Anexa nr. 3

Subscrisa, persoana juridică și/sau PFA și/sau IF și/sau II ori cooperativa agricolă ........................ cu sediul în localitatea ....................., județul ............., înscrisă la registrul comerțului cu nr. .............., CUI/CIF ................, cod CAEN ..............., cont bancar ................. deschis la ..............., reprezentată legal de .................., CNP ..................... legitimat(ă) cu C.I. seria ............... nr. ..............., – declar pe propria răspundere că voi accesa ajutorul de stat o singură dată ca membru într-o cooperativă ...............;

– declar pe propria răspundere că nu am accesat niciun alt ajutor de stat, ajutor de minimis sau sprijin prin PNDR 2014-2020 privind înființarea de ferme de reproducție așa cum este prevăzut la art. 13 lit. d) . Cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, susțin declarația menționată anterior. Reprezentant legal, ...................... (numele și prenumele, semnătura) Data .............................................