Anexa nr. 1

Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Statul emitent: │ │Statul de executare: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │a) Informații privind persoana protejată: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz: │ │Sexul: │ │Cetățenia: │ │Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există): │ │Data nașterii: │ │Locul nașterii: │ │Adrese/Reședințe: │ │- în statul emitent: │ │- în statul de executare: │ │- în alt stat: │ │Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │A beneficiat persoana protejată de asistență juridică gratuită în statul │ │emitent (dacă informațiile sunt disponibile fără investigații suplimentare)? │ │[] Da │ │[] Nu │ │[] Necunoscut │ │Dacă persoana protejată este un minor sau nu are capacitate juridică. │ │Informații privind tutorele sau reprezentantul legal al acesteia: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz: │ │Sexul: │ │Cetățenia: │ │Adresa administrativă/Adresa: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │b) Persoana protejată a hotărât să își stabilească reședința sau și-a stabilit│ │deja reședința pe teritoriul statului de executare sau s-a hotărât să │ │locuiască sau locuiește deja pe teritoriul acestuia. │ │Data de la care persoana protejată intenționează să își stabilească reședința │ │sau să locuiască în statul de executare (dacă sunt cunoscute): │ │Perioada sau perioadele de ședere (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │c) Au fost puse dispozitive tehnice la dispoziția persoanei protejate sau a │ │persoanei care reprezintă un pericol, ca mijloc de aplicare a măsurii de │ │protecție? │ │[] Da: vă rugăm să faceți o scurtă prezentare a dispozitivelor utilizate: │ │[] Nu │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │d) Autoritatea competentă care a emis ordinul european de protecție: │ │Denumirea oficială: │ │Adresa completă: │ │Nr. tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │Datele persoanei (persoanelor) de contact: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Funcția (titlu/grad): │ │Nr. tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │E-mail (în cazul în care există): │ │Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │e) Identificarea măsurii de protecție pe baza căreia a fost emis ordinul │ │european de protecție: │ │Măsura de protecție a fost adoptată la (data: ZZ-LL-AAAA): │ │Măsura de protecție a devenit executorie la (data: ZZ-LL-AAAA): │ │Referința măsurii de protecție (dacă este disponibilă): │ │Autoritatea care a adoptat măsura de protecție: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │f) Rezumatul faptelor și o descriere a împrejurărilor - incluzând, dacă este │ │cazul, o clasificare a infracțiunii - care au dus la impunerea măsurii de │ │protecție menționate la lit. e) de mai sus: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │g) Indicații privind interdicția (interdicțiile) sau restricția (restricțiile)│ │care a (au) fost impusă (impuse) persoanei care reprezintă un pericol, prin │ │măsura de protecție: │ │- Natura interdicției (interdicțiilor) sau a restricției (restricțiilor): │ │(se pot bifa mai multe casete): │ │[] interdicția de a se deplasa în anumite localități, locuri sau zone definite│ │în care își are reședința persoana protejată sau pe care le vizitează: │ │- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să precizați │ │localitățile, locurile sau zonele definite în care persoanei care reprezintă │ │un pericol îi este interzis accesul: │ │[] o interdicție sau o reglementare a contactului, sub orice formă, cu │ │persoana protejată, inclusiv la telefon, prin mijloace electronice sau prin │ │poștă obișnuită, prin fax sau orice alte mijloace: │ │- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați toate │ │detaliile relevante: │ │[] o interdicție sau o reglementare a apropierii de persoana protejată la o │ │distanță mai mică decât cea prevăzută: │ │- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să precizați distanța │ │pe care trebuie să o respecte persoana care reprezintă un pericol în ceea ce │ │privește apropierea de persoana protejată: │ │- Vă rugăm să precizați intervalul de timp în care persoanei care reprezintă │ │un pericol îi este (sunt) impusă (impuse) interdicția (interdicțiile) sau │ │restricția (restricțiile) sus-menționată (sus-menționate): │ │- Indicații privind sancțiunea (dacă există) în eventualitatea încălcării │ │interdicției sau restricției: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │h) Informații privind persoana care reprezintă un pericol, căreia i-a (i-au) │ │fost impusă (impuse) interdicția (interdicțiile) sau restricția (restricțiile)│ │menționată (menționate) la lit. g): │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz: │ │Numele de împrumut, după caz: │ │Sexul: │ │Cetățenia: │ │Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există): │ │Data nașterii: │ │Locul nașterii: │ │Adrese/Reședințe: │ │- în statul emitent: │ │- în statul de executare: │ │- în alt stat: │ │Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): │ │Vă rugăm să furnizați următoarele informații, în cazul în care acestea sunt │ │disponibile: │ │- tipul și numărul actului (actelor) de identitate al (ale) persoanei (carte │ │de identitate, pașaport): │ │A beneficiat persoana care reprezintă un pericol de asistență juridică │ │gratuită în statul emitent (dacă informațiile sunt disponibile fără │ │investigații suplimentare)? │ │[] Da │ │[] Nu │ │[] Necunoscut │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │i) Alte împrejurări care ar putea influența evaluarea pericolului care ar │ │putea afecta persoana protejată (informații opționale): │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │j) Alte informații utile (cum ar fi, în cazul în care sunt disponibile și │ │necesare, informații privind alte state în care s-au adoptat anterior măsuri │ │de protecție pentru aceeași persoană protejată): │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │k) Vă rugăm să completați: │ │[] o hotărâre judecătorească, în sensul art. 2 din Decizia-cadru 2008/947/JAI,│ │a fost deja transmisă altui stat membru │ │- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați datele de │ │contact ale autorității competente căreia i-a fost înaintată hotărârea │ │judecătorească: │ │[] o decizie privind măsurile de supraveghere judiciară, în sensul art. 4 din │ │Decizia-cadru 2009/829/JAI, a fost deja transmisă altui stat membru │ │- în cazul în care ați bifat această casetă, vă rugăm să furnizați datele de │ │contact ale autorității competente căreia i-a fost înaintată decizia privind │ │măsurile de supraveghere judiciară: │ │Semnătura autorității care emite ordinul european de protecție și/sau │ │semnătura reprezentantului acesteia pentru a confirma acuratețea conținutului │ │ordinului: │ │Numele: │ │Funcția (titlu/grad): │ │Data: │ │Referință dosar (dacă există): │ │Ștampilă oficială (după caz): │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘