Anexa nr. 2

Informațiile conținute în prezentul formular se prelucrează în conformitate cu dispozițiile Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare. ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │a) Date privind identitatea persoanei care reprezintă un pericol: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz: │ │Numele de împrumut, după caz: │ │Sexul: │ │Cetățenia: │ │Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există): │ │Data nașterii: │ │Locul nașterii: │ │Adresa: │ │Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │b) Date privind identitatea persoanei protejate: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Numele înainte de căsătorie sau numele anterior, după caz: │ │Sexul: │ │Cetățenia: │ │Data nașterii: │ │Locul nașterii: │ │Adresa: │ │Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): │ │ │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │c) Date privind ordinul european de protecție: │ │Ordin emis la data de: │ │Referință dosar (dacă există): │ │Autoritatea care a emis ordinul: │ │Denumire oficială: │ │Adresa: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │d) Date privind autoritatea responsabilă de executarea măsurii de protecție │ │adoptate în statul de executare în conformitate cu ordinul european de │ │protecție, dacă există o astfel de măsură: │ │Denumirea oficială a autorității: │ │Numele persoanei de contact: │ │Funcția (titlu/grad): │ │Adresa: │ │Tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │E-mail: │ │Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │e) Încălcarea interdicției (interdicțiilor) sau a restricției (restricțiilor) │ │impuse de autoritatea competentă a statului de executare ca urmare a │ │recunoașterii ordinului european de protecție și/sau alte constatări care ar │ │putea conduce la adoptarea oricăror altor decizii ulterioare: │ │Încălcarea privește următoarea (următoarele) interdicție (interdicții) sau │ │restricție (restricții) (puteți bifa mai multe casete): │ │[] interdicția de a se deplasa în anumite localități, locuri sau zone definite│ │în care își are reședința persoana protejată sau pe care le vizitează: │ │[] o interdicție sau o reglementare a contactului, sub orice formă, cu │ │persoana protejată, inclusiv la telefon, prin mijloace electronice sau prin │ │poștă obișnuită, prin fax sau orice alte mijloace; │ │[] o interdicție sau o reglementare a apropierii de persoana protejată la o │ │distanță mai mică decât cea prevăzută; │ │[] orice altă măsură care corespunde măsurii de protecție ce stă la baza │ │ordinului european de protecție, adoptată de autoritățile competente ale │ │statului de executare în urma recunoașterii unui ordin european de protecție │ │Descrierea încălcării (încălcărilor) (locul, data și împrejurările specifice):│ │în conformitate cu art. 11 alin. (2): │ │- măsuri adoptate în statul de executare ca o consecință a încălcării: │ │- posibile consecințe juridice ale încălcării în statul de executare: │ │Alte constatări care ar putea conduce la adoptarea oricăror altor decizii │ │ulterioare │ │Descrierea constatărilor: │ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │f) Date privind persoana de contact în cazul în care este necesară obținerea │ │de informații suplimentare privind încălcarea: │ │Numele: │ │Prenumele: │ │Adresa: │ │Nr. tel.: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │Nr. fax: (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității) (număr) │ │E-mail: │ │Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: │ │Semnătura autorității care emite formularul și/sau semnătura reprezentantului │ │acesteia, pentru a confirma corectitudinea conținutului formularului: │ │Numele: │ │Funcția (titlu/grad): │ │Data: │ │Ștampilă oficială (după caz): │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘