Anexa nr. 2

1. Statul membru de origine

2. Autoritatea competența care eliberează certificatul 2.1. Numele 2.2. Adresa 2.3. Telefon/fax/e-mail

3. Autoritatea care a atribuit actului autenticitate 3.1. Autoritatea care a participat la întocmirea actului autentic (dacă este cazul) 3.1.1. Numele și desemnarea autorității 3.1.2. Locul autorității 3.2. Autoritatea care a înregistrat actul autentic (dacă este cazul) 3.2.1. Tipul autorității 3.2.2. Locul autorității

4. Actul autentic 4.1. Descrierea actului 4.2. Data: 4.2.1. la care actul a fost întocmit; 4.2.2. dacă este diferita, la care actul a fost înregistrat 4.3. Numărul de referința 4.4. Părțile în cauza: 4.4.1. Numele creditorului 4.4.2. Numele debitorului

5. Textul hotărârii executorii, anexat la prezentul certificat Actul autentic este executoriu împotriva debitorului în statul membru de origine. Întocmit la ............., la data de .............. Semnatura și/sau ștampila ..........................