Anexa nr. 1

Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 13/2024 )

Domiciliul:

BI/CI seria ...................nr. ........................, eliberat(ă) la data de ...................... de ...................................

CNP:

Persoane juridice și PFA/II/IF

Denumirea:

Sediul social:

Înregistrată la ONRC cu nr. .........................

CUI/CIF:

Cod CAEN:

Coordonate bancare:

Nr. cont IBAN:

Reprezentant legal/împuternicit (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)

CNP

Nr. și data împuternicirii/procurii notariale

II. Suprafața și suma solicitată În baza prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 13/2024 privind instituirea unei scheme de ajutor de stat pentru compensarea parțială a pierderilor la cultura de tomate în spații protejate și cultura de usturoi, în contextul crizei provocate de agresiunea Rusiei împotriva Ucrainei, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 206/2024 , solicit acordarea unui ajutor financiar, după cum urmează:

NOTE:

– Se bifează DA/NU/Nu este cazul, pentru toate documentele depuse.

– Coloanele (2) și (3) se completează de către beneficiar.

– Coloanele (4), (5) și (6) se completează de către funcționarul DAJ care a preluat cererea. Semnătura funcționarului DAJ care a preluat cererea ....................... III. Declarații Subsemnatul/Subsemnata, ................................................................, identificat/ă cu BI/CI nr. ......... seria ...................., eliberat(ă) de ................................... la data de ............................, având CNP ........................................, în calitate de titular/administrator/reprezentant legal al ............................................................., declar că: am luat cunoștință de:

– condițiile și modalitățile de acordare a ajutorului, pe care mă angajez să le respect;

– faptul că DAJ poate solicita beneficiarului documente justificative suplimentare în orice moment;

– reducerea proporțională a sumei cuvenite în situația depășirii resurselor financiare totale, precum și de faptul că în situația unor diferențe rămase acestea se distribuie proporțional tuturor beneficiarilor; drept care declar și mă angajez la următoarele:

– declar că datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile;

– mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat și să mă supun oricărui control efectuat de către instituțiile abilitate;

– mă oblig să restitui ajutorul de stat încasat, în situația constatării de către DAJ că este ajutor necuvenit;

– mă oblig să mă înrolez în platforma Sistem informatic integrat de management și monitorizare (SIMM), în vederea asigurării trasabilității producției de tomate;

– să aduc la cunoștință că am primit/am solicitat sume prin alte scheme de sprijin finanțate de la bugetul de stat pe secțiunea 2.1 Cuantumuri limitate ale ajutoarelor, pct. 62 lit. a) din Comunicarea Comisiei Europene - Cadrul temporar Ucraina, după cum urmează: (i) actul normativ ................................................, suma .......................................; (ii) actul normativ ................................................, suma .......................................; (iii) actul normativ ................................................, suma ....................................... – mă oblig să restitui ajutorul de stat încasat, în situația constatării de către DAJ că este ajutor necuvenit;

– sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 129/2018 pentru modificarea și completarea Legii nr. 102/2005 privind înființarea, organizarea și funcționarea Autorității Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal, precum și pentru abrogarea Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date;

– cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal , cu modificările și completările ulterioare, declar că datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile.

IV. Lista documentelor atașate cererii ......................................................................................... Cererea a fost verificată și este completă, corectă și poate fi înregistrată. Semnătură beneficiar ........................... Semnătură funcționar .......................... Data ....................