Anexa nr. 4
Model de certificat de distrugere
Nr. ...............
Date de identificare ale agentului economic care tratează vehiculul uzat
Numele
Sediul social
Punct de lucru*)
Cod unic de înregistrare
Numărul autorizației de mediu și activitatea pentru care aceasta a fost emisă
Emisă de Agenția de Protecție a Mediului (adresa)
Date de identificare ale agentului economic care colectează vehiculul uzat**)
Numele
Sediul social
Cod unic de înregistrare
Numărul autorizației de mediu și activitatea pentru care aceasta a fost emisă
Emisă de Agenția de Protecție a Mediului (adresa)
Deținătorul vehiculului uzat
Numele, prenumele
Naționalitatea
Adresa
Actul de identitate
Datele de identificare ale vehiculului
Categoria, marca, tipul/varianta
Țara de înmatriculare, ultimul număr de înmatriculare
Numărul și seria cărții de identitate***)
Numărul și seria certificatului de înmatriculare
Numărul de identificare (serie caroserie/șasiu)
Semnături
Data ......./........./........
Emitent certificat de distrugere Deținător
............... L.S.