Anexă
CERERE PRIVIND EMITEREA ORDINULUI DE PROTECȚIE
I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul) Denumirea: Adresa: Telefon: Fax: E-mail: Persoana desemnată cu formularea cererii:
II. Asistența juridică
| Victima are un avocat? În caz negativ, dorește să i se acorde asistență juridică prin avocat? | DA/NU DA/NU |
III. Date privind victima violenței în familie
| Numele: | Prenumele: |
| Locul și data nașterii | Cetățenia |
Sexul: F/M
| Prenumele tatălui | Prenumele mamei |
| Act de identitate: CI/BI/Pașaport | Serie nr. |
CNP
Adresa*1): Dorește să rămână secretă ? DA/NU
Telefon*2): Dorește ca numărul să rămână secret ? DA/NU
*1) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul familial, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură. *2) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.
IV. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)
| Numele: | Prenumele: |
| Locul și data nașterii | Cetățenia |
Sexul F/M
| Prenumele tatălui | Prenumele mamei |
Adresa
Telefon
V. Relația dintre victima violenței în familie și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)
1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație etc. împotriva aceleiași persoane? DA/NU În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.
2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? DA/NU În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.
3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?
4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință
| Numele și prenumele | Data nașterii | Gradul de rudenie |
VI. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție
1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor
2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?
3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?
4. Există vreo situație de risc pentru minori, inclusiv posibilitate de a fi luați fără drept de pârât?
5. Pârâtul deține arme sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?
6. Există martori la faptele descrise?
7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv sms, scrisori, fotografii, documente etc.)
VII. Asistența medicală a victimei
1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? DA/NU 2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? DA/NU 3. Deține certificat medico-legal, medical sau alte documente medicale? DA/NU În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie. În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.
VIII. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție
| a) evacuarea temporară a pârâtului din locuință, indiferent dacă acesta este titularul dreptului de proprietate; | DA/NU |
| b) reintegrarea victimei și, după caz, a copiilor în locuința familiei; | DA/NU |
| c) limitarea dreptului de folosință al pârâtului, dacă este posibil, doar asupra unei părți a locuinței comune, astfel încât pârâtul să nu vină în contact cu victima; | DA/NU |
| d.1) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de victimă; d.2) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de copiii victimei sau față de alte rude ale acesteia; d.3) obligarea pârâtului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a persoanei protejate; În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor locuri. | DA/NU DA/NU DA/NU |
| e) interdicția pentru pârât de a se deplasa în anumite localități sau zone determinate pe care victima le frecventează sau le vizitează periodic; În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. | DA/NU |
| f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondență sau în orice alt mod, cu victima; | DA/NU |
| g) obligarea agresorului de a preda poliției armele deținute; | DA/NU |
| h) încredințarea copiilor minori sau stabilirea reședinței acestora; În caz afirmativ, se vor indica numele, prenumele și data nașterii copiilor, persoana către care se propune încredințarea. | DA/NU |
| i) suportarea de către pârât a chiriei și/sau a întreținerii pentru locuința temporară unde victima, copiii minori sau alți membri ai familiei locuiesc sau urmează să locuiască din cauza imposibilității de a rămâne în locuința familială. În caz afirmativ, care este suma considerată necesară și ce reprezintă? | DA/NU |
IX. Alte măsuri
| 1. Victima are o activitate remunerată? În caz afirmativ, se va indica, cu aproximație, suma pe care o primește. | DA/NU |
| 2. Pârâtul are loc de muncă sau desfășoară o activitate remunerată? În caz afirmativ, se indică suma lunară aproximativă pe care pârâtul o primește, dacă se cunoaște. | DA/NU |
| 3. Există alte surse de venituri ale familiei? În caz afirmativ, să se indice suma aproximativă, dacă se cunoaște. | DA/NU |
X. Alte precizări considerate ca relevante Data Semnătura ..................... ..................... Domnului președinte al Judecătoriei ....................