Anexa nr. 1

Subsemnatul/Subsemnata, ......................, cu domiciliul în .................., județul ................, cu C.N.P. .............................., angajat(ă) al/a ......................., tel. ....................., fax ...................., e-mail .............................., adresa ..................................... (Se va menționa adresa locului de muncă.), elev/student la .............................. (Se vor menționa denumirea și adresa unității de învățământ.) în calitate de [ ] victimă [ ] tutore [ ] reprezentant legal al numitului/numitei ..........................., cu domiciliul în ............................................., județul ..................., cu C.N.P. ..........................., angajat(ă) al/a ................................., tel. ......................., fax .............................., e-mail ............................., adresa .............................................. (Se va menționa adresa locului de muncă.), solicit emiterea unui ordin de protecție provizoriu față de numitul/numita ..................................................... (Se vor menționa toate datele agresorului pe care victima le cunoaște.), elev/student la ............................................. (Se vor menționa denumirea și adresa unității de învățământ.) În fapt, la data de ........................, în timp ce mă aflam ............................................. (Se va menționa locul comiterii actului de violență.) numitul/numita .............................................., ...................................................... ...................................................... ...................................................... (Se va descrie actul de violență.) Precizez că îl/o cunosc pe numitul/numita (agresor/agresoare) ....................................., întrucât ...................................................... ...................................................... ...................................................... (Se va menționa în ce relație se află cu agresorul.) [ ] Precizez că nu îl/nu o cunosc pe agresor/agresoare. Pentru dovedirea actului de violență ....................................................... ........................................................ ........................................................ (Victima va menționa probele pe care le indică.) și pun la dispoziția polițiștilor ................................................................... ......................................................... ......................................................... (Se vor menționa probele puse la dispoziția polițiștilor de către victimă.) Menționez că numitul/numita ................................... deține arme, respectiv .............................., are/nu are acces la arme prin natura activităților pe care le desfășoară sau din alte motive ......................................................... (Se vor completa variantele în care se încadrează.)

Anterior acestui act de violență numitul/numita a mai săvârșit asupra mea: ............................... .................................................. .................................................. (Se vor descrie actele de violență anterioare, se vor menționa inclusiv numerele de înregistrare ale sesizărilor/plângerilor anterioare.) Numitul/Numita (agresor) ................................ cunoaște următoarele date despre mine: .................................................... .................................................... ..................................................., (Se vor menționa datele de stare civilă sau de contact pe care agresorul le cunoaște despre victimă.) iar în lipsa unor măsuri de protecție acesta va săvârși un alt act de violență asupra mea, întrucât: ..................................................... ..................................................... .....................................................

Anterior acestei cereri au mai fost/nu au mai fost emise ordine de protecție/ordine de protecție provizorii față de numitul/numita ............................................ de către ................................... ...................................................... ...................................................... (Se vor menționa instituțiile care le-au emis și orice alte date privind numărul hotărârii sau numărul de înregistrare.)

Având în vedere cele expuse mai sus, solicit emiterea unui ordin de protecție provizoriu împotriva numitului/numitei ..............................., prin care solicit să fie dispuse următoarele măsuri: .................................................. ..................................................

a) evacuarea temporară a agresorului din locuința comună

b) reintegrarea victimei și, după caz, a membrilor familiei acesteia în locuința comună

c) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de:

– victimă

- membrii familiei acesteia (se vor menționa persoanele respective la rubrica „Alte precizări considerate relevante“)

- reședința

- locul de muncă

- unitatea de învățământ a persoanei protejate

d) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondență sau în orice alt mod, cu victima

e) obligarea agresorului de a purta permanent un dispozitiv electronic de supraveghere

f) obligarea agresorului de a preda poliției armele, componentele esențiale și munițiile deținute, documentele în care acestea sunt înscrise, precum și autorizația/autorizațiile de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuia

Alte precizări considerate relevante:

Data ............................... Semnătura .................................