Anexa nr. 2
CERERE privind emiterea ordinului de protecție
I. Date privind autoritatea sau organismul care formulează cererea (dacă este cazul) Denumirea: Adresa: Telefon: Fax: E-mail: Persoana desemnată cu formularea cererii:
II. Date privind agresorul Numele și prenumele: Adresa: Telefon: Fax: E-mail:
III. Asistența juridică
| Victima are un avocat? Dacă victima nu are avocat, i se va acorda asistență juridică din oficiu. | Da/Nu |
IV. Date privind victima actelor de violență
| Numele: | Prenumele: |
| Locul și data nașterii: | Cetățenia: |
Sexul: F/M
| Prenumele tatălui: | Prenumele mamei: |
| Act de identitate: CI/BI/pașaport | Seria ........ nr. ............................ |
CNP
Adresa¹): Dorește să rămână secretă? Da/Nu
Telefon²): Dorește ca numărul să rămână secret? Da/Nu
¹) Dacă victima declară că dorește să abandoneze domiciliul, nu este necesar să se indice noua adresă la care se mută, ci doar adresa unde locuiește în prezent. Adresa indicată trebuie să fie una la care partea poate primi citațiile și celelalte acte de procedură. ²) Poate fi indicat orice număr la care reclamantul are garanția că va putea primi citațiile și celelalte acte de procedură.
V. Reprezentantul legal al victimei (dacă este cazul)
| Numele: | Prenumele: |
| Locul și data nașterii: | Cetățenia: |
Sexul: F/M
| Prenumele tatălui: | Prenumele mamei: |
Adresa
Telefon
VI. Relația dintre victima actului de violență și persoana împotriva căreia se solicită emiterea ordinului de protecție (pârât)
1. Victima a mai formulat anterior vreo cerere, plângere, reclamație și altele asemenea împotriva aceleiași persoane? Da/Nu În caz afirmativ, se va indica numărul acestora.
2. Știți dacă pârâtul este parte în vreun proces cu privire la vreo infracțiune sau contravenție? Da/Nu În caz afirmativ, indicați, dacă știți, instanța la care se află dosarul și numărul acestuia.
3. Există o legătură de rudenie sau de altă natură cu pârâtul?
4. Situația familială - persoane care conviețuiesc în locuință
| Numele și prenumele | Data nașterii | Gradul de rudenie |
VII. Descrierea faptelor pentru care se solicită emiterea ordinului de protecție
1. Relatarea faptelor și locul desfășurării lor
2. Ce alte acte de violență s-au produs anterior împotriva persoanelor (victimă, membri ai familiei, minori sau alte persoane) sau asupra bunurilor?
3. A avut loc vreun act de violență în prezența minorilor?
4. Există vreo situație de risc pentru minori?
5. Pârâtul deține arme, componentele esențiale și muniții, autorizație/autorizații de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuia sau are acces la arme prin natura muncii sale ori din alte motive?
6. Există martori la faptele descrise?
7. Ce alte probe pot susține declarațiile? (de exemplu, linii telefonice tăiate/rupte, telefoane mobile sparte, alte obiecte distruse, mesaje telefonice înregistrate, inclusiv SMS, scrisori, fotografii, documente și altele asemenea)
8. Ați beneficiat anterior de o hotărâre judecătorească privind emiterea unui ordin de protecție? Da/Nu NOTĂ: Dacă la pct. 8 răspunsul a fost „Da“, menționați hotărârile judecătorești privind emiterea ordinului de protecție și precizați, după caz, numărul hotărârilor și durata valabilității ordinului de protecție, după cum urmează: Hotărârea judecătorească nr. ........ din data de .............., emisă de către ........................ (instanța care a pronunțat hotărârea judecătorească), cu valabilitate ............... (durata de valabilitate a ordinului de protecție). Ordinul de protecție emis a fost respectat: Da/Nu.
VIII. Asistența medicală a victimei
1. Victima a suferit leziuni fizice sau a fost maltratată psihologic? Da/Nu
2. A primit îngrijiri în vreun centru medical? Da/Nu
3. Deține înscrisuri privind examinarea medico-legală, medicală sau alte documente medicale? Da/Nu În caz afirmativ, acestea se vor anexa în copie. În caz negativ, se vor indica centrul medical și data consultului medical.
IX. Măsurile care se solicită a fi dispuse prin ordinul de protecție
| a) evacuarea temporară a pârâtului din locuința comună | Da/Nu |
| b) reintegrarea victimei și, după caz, a membrilor familiei acesteia în locuința comună | Da/Nu |
| c.1) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de victimă | Da/Nu |
| c.2) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de membrii familiei victimei În caz afirmativ, se vor menționa numele acestora. | Da/Nu |
| c.3) obligarea agresorului la păstrarea unei distanțe minime determinate față de reședința, locul de muncă sau unitatea de învățământ a persoanei protejate În caz afirmativ, se vor menționa datele de identificare a acestor locuri. | Da/Nu |
| d) interdicția pentru agresor de a se deplasa în anumite localități sau zone determinate pe care persoana protejată le frecventează ori le vizitează periodic În caz afirmativ, se vor identifica aceste localități și zone. | Da/Nu |
| e) obligarea agresorului de a purta permanent un dispozitiv electronic de supraveghere | Da/Nu |
| f) interzicerea oricărui contact, inclusiv telefonic, prin corespondență sau în orice alt mod, cu victima | Da/Nu |
| g) obligarea agresorului de a preda poliției armele, componentele esențiale și munițiile deținute, documentele în care acestea sunt înscrise, precum și autorizația/autorizațiile de procurare a armelor emisă/emise pe numele acestuia | Da/Nu |
X. Alte precizări considerate relevante ............................................. Data ................................. Semnătura ................................. Domnului președinte al Judecătoriei ...................................