Anexa nr. 4

Legea nr. 302/2004 ) Raportarea încălcării unei măsuri de supraveghere judiciară și/sau alte constatări care ar putea conduce la adoptarea oricăror altor decizii ulterioare (a) Date privind identitatea persoanei care face obiectul supravegherii Numele: Prenumele: Numele înainte de căsătorie, după caz: Numele de împrumut, după caz: Sexul: Cetățenia: Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (dacă există): Data nașterii: Locul nașterii: Adresa: Limba (limbile) pe care o (le) înțelege (dacă este cunoscută/sunt cunoscute): (b) Date referitoare la decizia privind măsura (măsurile) de supraveghere judiciară Decizie emisă la data de: Referință dosar (dacă există): Autoritatea care a emis decizia: Denumirea oficială: Adresa: Certificat emis la data de: Autoritatea care a emis certificatul: Referință dosar (dacă există): (c) Datele autorității responsabile cu monitorizarea măsurii (măsurilor) de supraveghere judiciară Denumirea oficială a autorității: Numele persoanei de contact: Funcția (titlu/grad): Adresa: Tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii): Fax (prefixul țării) (prefixul regiunii): E-mail: Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: (d) Încălcarea măsurii (măsurilor) de supraveghere judiciară și/sau alte constatări care ar putea conduce la adoptarea oricăror altor decizii ulterioare: Persoana menționată la lit. (a) încalcă următoarea (următoarele) măsură (măsuri) de supraveghere judiciară: □ obligația persoanei de a informa autoritatea competentă a statului de executare cu privire la orice schimbare de reședință, în special în scopul primirii citațiilor privind participarea la o audiere sau la un proces în decursul procedurilor penale; □ obligația de a nu intra în anumite localități, locuri sau zone definite din statul emitent sau de executare; □ obligația de a rămâne într-un anumit loc, după caz, în anumite intervale; □ obligația prin care se restricționează părăsirea teritoriului statului de executare; □ obligația de a se prezenta la date stabilite în fața unei anumite autorități; □ obligația de a evita contactul cu anumite persoane în legătură cu infracțiunea (infracțiunile) presupusă (presupuse) a fi fost săvârșită (săvârșite); □ alte măsuri (vă rugăm să specificați): Descrierea încălcării (încălcărilor) (locul, data și circumstanțele specifice):

– alte constatări care ar putea conduce la adoptarea oricăror altor decizii ulterioare. Descrierea constatărilor: (e) Datele persoanei de contact în cazul în care este necesară obținerea de informații suplimentare privind încălcarea: Numele: Prenumele: Adresa: Nr. tel. (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): Nr. fax (prefixul țării) (prefixul regiunii/localității): E-mail: Limbile care pot fi utilizate pentru comunicare: Semnătura autorității care emite formularul și/sau semnătura reprezentantului acesteia pentru a confirma corectitudinea conținutului formularului: Nume: Funcția (titlu/grad): Data: Ștampilă oficială (după caz):