Anexa nr. 3

.................... (antetul operatorului) ...................... (nr. și data înregistrării) DECLARAȚIA cumpărătorului privind utilizarea/utilizările concretă/concrete a/ale substanțelor din categoria a II-a sau a III-a prevăzute în anexa nr. 1 (livrări multiple) ..........................................................................................., (denumirea operatorului, cu datele de identificare complete) cu sediul social în ......................................................................... . (adresa completă) Autorizația pentru activitatea cu precursori nr. .........., emisă la data de .............. de către ................................................................. . (denumirea autorității emitente) valabilă până la data de ............................................ . Intenționăm să comandăm de la ............................................................., (denumirea și adresa complete ale furnizorului) din următoarea substanță: ...................................................................., (denumirea și poziția tarifară din anexa nr. 1 la Legea nr. 300/2002 privind regimul juridic al precursorilor folosiți la fabricarea ilicită a drogurilor) cantitatea de ............................... kg/l, pe care o vom utiliza în propriul proces de producție în scopul ......................................................................... . (se menționează utilizările concrete) Cantitatea sus-menționată este suficientă, după cea mai bună apreciere, pentru desfășurarea normală a procesului de producție pentru .............................. luni. (maximum 12 luni) Declar că substanța menționată va fi revândută sau furnizată unui cumpărător numai cu condiția ca acesta să dea o declarație pentru livrări individuale sau multiple. Am luat cunoștință de faptul că nerespectarea scopului declarat în prezenta declarație constituie infracțiunea de fals în declarații, faptă prevăzută și pedepsită de art. 292 din Codul penal. ...................................... ...................................... (numele și prenumele reprezentantului (data) autorizat al cumpărătorului) ...................................... ...................................... (funcția) (semnătura)