Anexa nr. 3
Furnizor: ------------ Seria B nr. ÎN Nr. de înmatriculare în
Registrul comerțului/anul:
Prelucrator
Codul fiscal:
Sediul (loc., str., nr.):
denumire, forma juridică)
DOCUMENT DE Cod fiscal
Județul:
SUPRAVEGHERE FISCALĂ Sediul
Contul:
┌────────────────────┐ Județul
Banca:
│Nr. document
│ Contul
│Data (ziua, luna, │ Banca
│anul)
│ └────────────────────┘ ┌────┬────────────────────────────────────┬──────┬───────────────────────────┐ │Nr. │ Denumirea produsului │U.M. │ Cantitatea │ │crt.│ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────────────┤ │ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ ├────┼────────────────────────────────────┼──────┼───────────────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ T R A N S F E R │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┴─────────────┬──────────────────────┴──────┴─────┬─────────────────────┤ │ Semnatura și │Data privind expediția │ │ │ ștampila │Numele delegatului
│ │ │ supraveghetorului│
│ │ │ fiscal │Buletinul/cartea de identitate │ │ │ │seria --- nr. ----- eliberat(a)----│Semnatura │ │ │Mijloc de transport
│ de │ │ │nr.
│primire │ │ │Expedierea s-a efectuat în prezenta│ │ │ │noastră la data de ---- ora
│ │ │ │Semnăturile │ │ └──────────────────┴───────────────────────────────────┴─────────────────────┘