Anexa nr. 6

PROCES-VERBAL DE PRELEVARE Nr. ......./........ Încheiat astăzi, ............., la sediul .........., data la care s-a procedat, în baza comenzii (nr. și emitentul) ........, la prelevarea a trei esantioane de .......... în greutate neta totală de (sau volum net total) ............ kg (l) din lotul .......... cu factura nr. ........... . Cele trei esantioane au următoarea destinație:

a) un esantion este destinat laboratorului, în scopul eliberării certificatului de expertiza;

b) un esantion este destinat agentului economic și se va transmite cu proces-verbal;

c) un esantion este destinat biroului vamal la care se efectuează vamuirea. Esantioanele au fost prelevate conform normativelor în vigoare în România, și anume: .............. . Esantioanele au fost ambalate, etichetate și sigilate cu sigiliul (sigiliile) nr. .............. . Prezentul proces-verbal a fost încheiat în 4 exemplare, câte unul pentru fiecare parte semnatara. ┌─────────────────────────────┬────────────────────┬────────────────┬──────────┐ │ Partea semnatara │ Numele și prenumele│ Delegația sau │Semnatura │ │ │ │ împuternicirea│ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────┤ │ Reprezentantul agentului │ │ │ │ │ economic │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────┤ │ Împuternicitul laboratorului│ │ │ │ │ agreat │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────┤ │ Autoritatea vamală │ │ │ │ ├─────────────────────────────┼────────────────────┼────────────────┼──────────┤ │ Delegatul Oficiului pentru │ │ │ │ │ Protecția Consumatorilor │ │ │ │ └─────────────────────────────┴────────────────────┴────────────────┴──────────┘