Anexa nr. 1

A. Formular comun pentru angajament de rambursare a costurilor asistenței și protecției consulare în cazul asistenței financiare ANGAJAMENT DE RAMBURSARE a costurilor asistenței și protecției consulare (asistență financiară) Subsemnatul (Subsemnata), (domnul/doamna) (numele și prenumele cu majuscule), ..............................................., titular(ă) al(a) pașaportului nr. ................., emis la (data) .........................., confirm prin prezenta primirea de la Ambasada/(denumirea oficiului de carieră al României) ............................................ la (localitatea/statul de reședință) ................................................., la data de ......................., a sumei de ....................., sub formă de avans în scopul ............................. (inclusiv orice taxe aplicabile), și/sau mă oblig să rambursez la cerere Ministerului Afacerilor Externe/Guvernului (statului membru de cetățenie) ..................................., în conformitate cu dreptul intern al acestui stat membru, echivalentul sumei menționate sau echivalentul tuturor costurilor plătite în contul meu sau care mi-au fost furnizate în avans, inclusiv costurile suportate de membrul (membrii) familiei mele care mă însoțește (însoțesc), în (moneda) ...................., la rata de schimb aplicabilă în ziua în care s-a făcut avansul sau în care s-au plătit costurile. Adresa mea (*) (cu majuscule) din (țară) ......................................... este: ............................................ (*) Dacă nu aveți un domiciliu stabil, vă rugăm să indicați o adresă de contact. Data: .................... Semnătura: .......................

B. Formular comun pentru angajament de rambursare a costurilor asistenței și protecției consulare în cazul repatrierii ANGAJAMENT DE RAMBURSARE a costurilor asistenței și protecției consulare (repatriere) Subsemnatul (Subsemnata), (domnul/doamna) (numele și prenumele cu majuscule) ........................................., născut(ă) în (localitatea) ...................................., (țara) ..................................., la (data) ....................., titular(ă) al (a) pașaportului nr. ............................., emis la (data) .........................., în (țara) ........................., și cu actul de identitate nr. ...................... și nr. de asigurare socială și autoritatea competentă (după caz/dacă este relevant) ..............................................., mă angajez prin prezenta să rambursez la cerere Guvernului .........................., în conformitate cu dreptul intern al acestui stat membru, echivalentul tuturor costurilor plătite în contul meu sau care mi-au fost furnizate în avans de către funcționarul consular al Guvernului ............................, la (data) ............................, în scopul repatrierii sau în legătură cu repatrierea în ............................ a mea și a membrilor familiei mele care mă însoțesc, și să plătesc toate taxele consulare aferente repatrierii. Acestea sunt: (i)(*) Cheltuieli de transport Cheltuieli de ședere Cheltuieli diverse MINUS contribuția personală TAXE CONSULARE: Taxă de repatriere Taxă privind asistența medicală Taxă de pașaport/de urgență (.... ore, la .... pe oră ...) (*) Se elimină mențiunile necorespunzătoare: Funcționarul consular și solicitantul ar trebui să parafeze fiecare eliminare pe margine. (ii)(*) Toate sumele în contul meu în scopul repatrierii sau în legătură cu repatrierea mea și a membrilor familiei mele care mă însoțesc, care nu pot fi stabilite în momentul semnării de către mine a prezentului angajament. (*) Se elimină mențiunile necorespunzătoare: Funcționarul consular și solicitantul ar trebui să parafeze fiecare eliminare pe margine. Adresa mea (**) (cu majuscule) din (țară) ...................................... este: ........................................... (**) Dacă nu aveți un domiciliu stabil, vă rugăm să indicați o adresă de contact. Data: .................... Semnătura: ............................