Anexa nr. 12

Prin prezentul se atestă că lucrările de remediere de pe situl cunoscut sub denumirea de .........., amplasat în ......, înscris în Cartea funciară nr. …......., cu numărul cadastral/numerele cadastrale ......, cu referire la solicitarea de eliberare a certificatului de urbanism pentru construirea pe situl menționat ..........., au fost efectuate în perioada .......... și ......... de către* .......... și au fost încheiate conform condițiilor convenite în documentul nr. de înregistrare ......... din data …..... și a amendamentelor agreate ulterior nr. de înregistrare ........... din data ..........., care au fost menite să permită protecția tuturor receptorilor identificați împotriva contaminărilor de pe sit* ........... . Semnătura**: Data: Nume: Funcție: Nume companie: Adresă companie:

* Se completează de către deținătorul terenului cu denumirea planului de remediere, denumirea societăților care au executat fiecare tip de lucrare de remediere, lista poluanților și receptorilor identificați.

** Se certifică sub semnătură de către deținătorul terenului și se avizează de către APM.