Anexa nr. 4

Azi

CHESTIONAR pentru operatorii economici care își desfășoară activitatea pe un sit potențial contaminat

A. Informații despre elaboratorul chestionarului privind situl potențial contaminat 1) Data elaborării: ............................................................................... 2) Reprezentând pe: ........................................................................... 3) Numele elaboratorului: ................................................................... 4) Organizație/Societate: .................................................................... 5) Cod poștal ...................................................................................... 6) Oraș: ............................................................................................... 7) Telefon: ........................................................................................... 8) E-mail: ............................................................................................ 9) Denumirea Agenției pentru Protecția Mediului ...............................

B. Informații generale despre situl potențial contaminat 10) Denumirea sitului: ......................................................................... 11) Adresa: .......................................................................................... 12) Cod poștal: .................................................................................... 13) Oraș: ............................................................................................. 14) Număr cadastral/topografic și nr. de carte funciară: ...................... 15) Județ: ............................................................................................ 16) Localitatea: ....................................................................................

17) Suprafața determinată a sitului: ......... hectare 18) Statutul sitului:  Funcțional  Nefuncțional 19) Coordonatele sitului în Sistemul Național de Proiecție Stereografică 1970: a) coordonata X: ...... b) coordonata Y: ......

A se completa de către Agenția pentru Protecția Mediului: Număr de identificare a sitului: ..........................

C. Operator economic - informații 20) Indicați actualii și foștii operatori:

Nr. crt.

a) Tip de operator economic^*

b) Numele operatorului economic

c) Adresa

d) Cod poștal

e) Comuna/ Oraș

f) Operator economic din anul

g) Operator economic până în anul

^* 1. Statul/Primăria 2. Persoană juridică 3. Persoană fizică 4. Coproprietate 5. Orfan. D. Acte de reglementare (avize, acorduri, autorizații) 21) Indicați toate actele de mediu:

Nr. crt.	a) Actul emis	b) Anul emiterii	c) Numărul de înregistrare
1.	 Acord de mediu
2.	 Autorizație de mediu
3.	 Autorizație integrată de mediu
4.	 Aviz de mediu

E. Activități la sit

22) Tipul de activități prezente și trecute desfășurate la sit ACTIVITĂȚI PRINCIPALE*	23) Tipul de activități prezente și trecute desfășurate la sit ACTIVITĂȚI SECUNDARE*
1.	1.
2.	2.
3.	3.
4.	4.
5.	5.

* A se alege din lista codurilor CAEN.

24) Substanțe chimice folosite	25) Produse (secundare) folosite sau produse	26) Deșeuri produse la sit	27) Deșeuri depozitate/deversate (temporar ori permanent)
 Metale grele - compuși  Compuși anorganici  Produse petroliere  Alte hidrocarburi  Dizolvanți  Compuși halogenați  Pesticide  Dioxină și furani  Azbest  Fenoli  Ftalați  Altele	 Metale grele - compuși  Compuși anorganici  Produse petroliere  Alte hidrocarburi  Dizolvanți  Compuși halogenați  Pesticide  Dioxină și furani  Azbest  Fenoli  Ftalați  Altele	 Metale grele - compuși  Compuși anorganici  Produse petroliere  Alte hidrocarburi  Dizolvanți  Compuși halogenați  Pesticide  Dioxină și furani  Azbest  Fenoli  Ftalați  Altele	 la sit  în afara sitului

28) Activități desfășurate sau în curs de desfășurare la situl potențial contaminat

Detaliați, dacă este cazul ……………………………………………………………..

29) Accidente ecologice, deversări accidentale, poluări accidentale? [] Da [] Nu a) Dacă da, detaliați: .......................... b) Data aproximativă: ......................... c) Măsuri de intervenție? [] Da []Nu d) Dacă da, ce măsuri? F. Caracteristicile sitului 30) Adâncimea la care se găsește pânza freatică? [] 0-5 m [] 5-10 m [] 10-20 m [] >20 m 31) Caracterizarea hidrogeologică a locației sitului^**: [] Bazin hidrografic [] Corp de apă subteran ^** În cazul suprapunerii bazinului peste roci solubile (calcare, dolomit, gips, cretă, sare etc.), limitele bazinului hidrografic (drenajul de suprafață) nu se suprapun întotdeauna cu limitele bazinului hidrogeologic (drenajul subteran). 32) Tip de sol predominant la suprafață (0-10 metri adâncime): [] Pietriș [] Nisip [] Argilă [] Rocă 33) Folosința pânzei freatice (pe o rază de 2.000 metri): [] Industrie [] Apa menajeră [] Agricultură [] Creșterea animalelor [] Niciuna 34) Distanța până la cel mai apropiat punct de extracție (foraj, pompă și/sau fântână): [] la sit [] 0-1 km [] 1-2 km [] 2-3 km [] >3 km 35) Tipuri de ape de suprafață pe o rază de 500 metri în afara sitului: [] Mare [] Lac [] Baltă [] Canal (sector artificial de curs de apă) [] Râu [] Izvor/pârâu 36) Folosința apei de suprafață (4.000 metri aval): [] Industrie [] Apa potabilă [] Agricultură [] Creșterea animalelor [] Recreație [] Piscicultură [] Niciuna 37) Indicați de câte ori a fost inundată zona în ultimii 20 de ani: [] 0 [] 1-5 [] 5-10 [] >10 38) Utilizarea prezentă a terenului: [] Rezidențială [] Industrială [] Agricolă [] Comercială [] Altă utilizare 39) Utilizarea terenului adiacent sitului potențial contaminat (pe o distanță de 1.000 metri în jurul terenului potențial contaminat, măsurată de la limitele de proprietate ale terenului în cauză și determinate de limitele cadastrale) [] Rezidențială [] Industrială [] Agricolă [] Comercială [] Altă utilizare 40) Distanța până la cel mai apropiat locuitor? [] 0-1 km [] 1-2 km [] 2-3 km [] >3 km 41) Distanța până la cea mai apropiată zonă protejată? [] 0-1 km [] 1-2 km [] 2-3 km [] >3 km 42) Emisii în aer posibile? [] Da [] Nu G. Studii efectuate la situl potențial contaminat

43) Indicați studiile efectuate la sit:  Niciun studiu  Investigare preliminară  Memoriu tehnic  Investigare detaliată și evaluarea riscului  Evaluarea impactului asupra mediului (EIA)  Evaluarea strategică de mediu (SEA)  Bilanț de mediu (nivel 0)  Raport remediere și evaluarea de risc  Bilanț de mediu (nivel 1)  Evaluarea finalizării acțiunilor pentru remediere  Bilanț de mediu (nivel 2)  Monitorizare

44) Există contaminare observată sau confirmată la sit?  Sol  Ape subterane  Ape de suprafață  Aer

H. Alte informații semnificative: