Anexă

Modelul listei semnăturilor membrilor fondatori/Lista semnăturilor membrilor fondatori pentru înscrierea partidului politic ......................*) *) Se înscrie denumirea partidului politic. Localitatea ............................ Județul ................................

Nr. crt. | Semnătura | Numele și prenumele membrului | Data nașterii | Adresa | Act de identitate

Tip | Seria | Numărul

Întocmit de ......................**) **) Se înscriu numele și prenumele persoanei care a întocmit lista. Declarație Subsemnatul, ....../(numele și prenumele)...................., domiciliat în ............................, născut la data de ....................., în comuna/orașul/municipiul ............................., județul ........................., posesor al C.I. (B.I.) seria ........nr. ....................., declar pe propria răspundere că toate semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de ......... poziții, sunt autentice. NOTĂ: Lista este act public și se află sub incidența art. 326 din Codul penal.