Anexa nr. 1
Azi
CERERE DE SUPLIMENTARE Programul național de investiții „Anghel
Saligny“
1. Înregistrarea cererii de suplimentare
| U.A.T: Județul: | Ministerul Dezvoltării, Lucrărilor Publice și Administrației |
| Numărul/Data înregistrării: (Se completează numărul de către U.A.T.) | (Se completează numărul de înregistrare de la registratura MDLPA.) |
2. Datele de identificare ale obiectivului de investiții
| Beneficiar (U.A.T./A.D.I): | ........................... |
| Denumirea obiectivului de investiții | ........................... |
| Categoria de investiție: | a) alimentări cu apă și stații de tratare a apei (construcție nouă/extindere/reabilitare/modernizare); b) sisteme de canalizare și stații de epurare a apelor uzate, inclusiv canalizare pluvială și sisteme de captare a apelor pluviale (construcție nouă/extindere/reabilitare/modernizare); c) drumuri publice (construcție nouă/extindere/reabilitare/ modernizare); d) poduri, podețe, pasaje sau punți pietonale (construcție nouă/extindere/reabilitare/modernizare); e) sisteme de distribuție a gazelor naturale, inclusiv a branșamentelor, precum și a racordului la sistemul de transport al gazelor naturale. |
| Date de identificare contract de finanțare | Număr Contract MDLPA .............. Număr Contract U.A.T. ................... |
| Actul normativ în baza căruia este calculată/estimată ajustarea prețului contractelor de achiziție publică/sectoriale | Ordonanța Guvernului nr. 15/2021 Ordonanța de urgență Guvernului nr. 47/2022 Hotărârea Guvernului nr. 1/2018 alte clauze de ajustare conform Legii nr. 98/2016 |
| Valoarea totală suplimentară rezultată ca urmare a aplicării clauzelor de ajustare a prețului contractelor de achiziție publică/sectoriale, din care: | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Valoarea suplimentară solicitată pentru ajustare aferentă contribuției de la bugetul de stat: | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Valoarea suplimentară a ajustării aferentă contribuției de la bugetul local (dacă este cazul): | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Valoarea totală a obiectivului de investiții (inclusiv valoarea ajustării), din care: | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Valoarea finanțată de la bugetul de stat (inclusiv valoarea ajustării): | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Valoarea finanțată de la bugetul local (inclusiv valoarea ajustării): | (Se va prezenta valoarea în lei cu TVA.) ........................... |
| Hotărârea consiliului local/județean de aprobare/Hotărârea A.D.I. | (Număr/Dată) |
Subsemnatul, ..............., având funcția de ........., în calitate de reprezentant legal al U.A.T./A.D.I. ........., județul ..........., confirm că informațiile și datele incluse în această cerere de suplimentare sunt corecte. De asemenea, confirm că la data prezentei, nu am cunoștință de niciun motiv pentru care proiectul ar putea să nu se finalizeze sau ar putea fi întârziat. Reprezentant legal, Primar/Președinte, Nume/Prenume, ................. Semnătura ..........................