Anexa nr. 2

Nr. .../Data ... NOTĂ JUSTIFICATIVĂ privind sumele solicitate suplimentar de la bugetul de stat, în conformitate cu prevederile art. III alin. (3) și (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. .../..., prin Cererea de suplimentare înregistrată cu nr. .../.... (se vor indica numărul și data de înregistrare de la beneficiar), pentru obiectivul de investiții „...“ (Se va indica denumirea conform contractului de finanțare/ultimului act adițional la contractul de finanțare, după caz), finanțat în cadrul Programului național de investiții „Anghel Saligny“, prin Contractul de finanțare înregistrat la MDLPA cu nr. .../... (Se vor indica numărul și data de înregistrare la MDLPA)

I. Sumele reprezentând ajustarea prețurilor aferente contribuției din bugetul de stat, conform contractului de finanțare, pentru plata cărora au fost transferate sume de la bugetul de stat anterior depunerii cererii de suplimentare:

II. Sumele reprezentând ajustarea prețurilor aferente contribuției din bugetul de stat, conform contractului de finanțare, plătite din bugetul local al beneficiarului anterior depunerii cererii de suplimentare:

Subsemnatul, ... (numele și prenumele reprezentantului legal al beneficiarului), în calitate de ..... (funcția reprezentantului legal, respectiv primar/președinte) al ... (denumirea beneficiarului, respectiv a unității administrativ-teritoriale/asociației de dezvoltare intercomunitară, după caz), declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii penale, că suma totală de ... lei (rezultată prin adunarea sumelor de la pct. I și II) a fost calculată doar pentru contribuția de la bugetul de stat, conform contractului de finanțare, prin aplicarea formulei de ajustare prevăzute în Contractul de achiziție publică/sectorial nr. .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a contractului de achiziție publică.) și/sau, după caz, în Actul adițional nr. .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a actului adițional.) la Contractul de achiziție publică/sectorial nr. .../... .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a contractului de achiziție publică.), în conformitate cu prevederile ...... (Se va indica actul normativ în temeiul căruia a fost introdusă clauza de ajustare în contractul de achiziție publică/sectorial/acordul-cadru.). Reprezentant legal, Primar/Președinte, .........................

III. Suma reprezentând estimarea ajustării corespunzătoare contribuției din bugetul de stat, conform contractului de finanțare, aferentă restului de executat .................... lei. Rest de executat fără aplicarea formulei de ajustare ................. lei Rest de executat după aplicarea formulei de ajustare ................ lei Subsemnatul, ... (numele și prenumele reprezentantului legal al beneficiarului), în calitate de ..... (funcția reprezentantului legal, respectiv primar/președinte) al ... (denumirea beneficiarului, respectiv a unității administrativ-teritoriale/asociației de dezvoltare intercomunitară, după caz), declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii penale, că în suma de ... lei (de la pct. III) am inclus doar ajustarea prețurilor pentru restul de executat aferent contribuției de la bugetul de stat, conform contractului de finanțare, iar estimarea a rezultat prin raportare la formula de ajustare prevăzută în Contractul de achiziție publică/sectorial nr. .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a contractului de achiziție publică.) și/sau, după caz, în Actul adițional nr. .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a actului adițional.) la Contractul de achiziție publică/sectorial nr. .../... .../... (Se vor indica nr. și data de înregistrare la beneficiar a contractului de achiziție publică.), în conformitate cu prevederile ...... (Se va indica actul normativ în temeiul căruia a fost introdusă clauza de ajustare în contractul de achiziție publică/sectorial/acordul-cadru.). Reprezentant legal, Primar/Președinte, .........................