Anexa nr. 4

Data intrării ................ Număr de intrare .............

CEREREA DE ELIBERARE A TRANȘEI DE AJUTOR DE STAT [a se redacta în limba română] Subscrisa ......... , având datele de identificare menționate mai jos, reprezentată legal prin dl/dna ......, având calitatea de ....... , identificat(ă) cu B.I./ C.I. seria ..... nr. ...., eliberat/ă de ......... la data de ........., cu domiciliul în localitatea ........., str. ........ nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/județul ....., cod poștal ......., solicit eliberarea tranșei de ajutor de stat în valoare de ......., pentru proiectul de investiții pentru automobile/proiectul de investiții pentru motoare, în baza Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 109/2008 privind acordarea de ajutor de stat individual având ca obiectiv dezvoltarea regională. Datele de identificare ale întreprinderii: Denumirea întreprinderii ......................................... Data înregistrării întreprinderii ................................ Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerțului ........... Codul de identificare fiscală .................................... Adresa ........................................................... Telefon ..........., fax ............, e-mail .................... Cod IBAN ................, deschis la Trezoreria ................. Anexez la prezenta formularul de decont, conform anexei nr. 5 la Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 109/2008 , precum și documentele justificative, conform anexei nr. 6 la Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 109/2008 , în copie certificată (cu mențiunea "conform cu originalul", ștampilate și semnate de reprezentantul legal), în ordinea activităților completate în formularul de decont. NOTĂ IMPORTANTĂ! În situația în care există documente emise într-o altă limbă decât limba română, acestea vor fi prezentate în traducere legalizată în limba română. Beneficiarul răspunde pentru legalitatea, exactitatea și conformitatea tuturor documentelor prezentate împreuna cu cererea de eliberare a tranșei de ajutor. Numele ...................... Semnătura autorizată și ștampila solicitantului*) Funcția .......................................... Data semnării .................................... ________ *) Toate cererile depuse vor fi semnate de persoana autorizată să reprezinte legal întreprinderea.