Anexa nr. 1
Formular de transmitere a cererii de compensație financiară în situații transfrontaliere (art. 6 alin. 2 din
Directiva Consiliului 2004/80/CE )
1. Nr. de dosar:
2. Limba oficială a formularului și a altor documente justificative (art. 6 alin. 3 din Directiva Consiliului 2004/80/CE ):
3. Formularul se transmite de:
Autoritatea responsabilă cu asistența (autoritate transmițătoare): Denumirea autorității: Statul membru: Persoana de contact a departamentului responsabil: Adresa: Nr. de telefon (inclusiv prefixul): Nr. de fax: Adresă de e-mail:
4. Formularul este transmis către:
Autoritatea de decizie (autoritate de primire): Denumirea autorității: Statul membru: Persoana de contact a departamentului responsabil: Adresa: Nr. de telefon (inclusiv prefixul): Nr. de fax: Adresă de e-mail:
5. Date despre solicitant (persoana care solicită compensație financiară): Nume: Prenume: Sex: Data nașterii: Naționalitate: Adresă și cod poștal: Locul unde persoana locuiește în mod obișnuit (dacă este diferit de domiciliu): Nr. de telefon (inclusiv prefixul): Nr. de fax: Adresă de e-mail: Date bancare (pentru transferuri, trebuie prevăzut codul BIC în locul codului bancar și codul IBAN în locul numărului de cont):
| Codul BIC: | Codul IBAN: | Denumirea băncii: | Contact în străinătate |
După caz, reprezentantul legal:
6. Date despre persoana vătămată, dacă este diferită de persoana solicitantului: Nume: Prenume: Sex: Data nașterii: Naționalitate: Adresă și cod poștal: Locul unde persoana locuiește în mod obișnuit (dacă este diferit de domiciliu): Nr. de telefon (inclusiv prefixul): Nr. de fax: Adresă de e-mail: Întocmit la: Data: De către: (semnătura și/sau ștampila)
7. Lista documentelor justificative atașate: