Anexa nr. 2

Directiva Consiliului 2004/80/CE ) Se va transmite autorității responsabile cu asistența și solicitantului Autoritatea de decizie:

Denumirea autorității: Statul membru: Numărul de caz: Persoana de contact din departamentul responsabil: Adresa: Nr. de telefon (inclusiv prefixul): Nr. de fax: Adresă de e-mail:

Precizarea termenului de soluționare a cererii de compensație financiară depuse de solicitant (atunci când este posibil): Prin prezenta se confirmă primirea cererii de compensație din partea autorității responsabile cu asistența:

Denumirea autorității: Statul membru: Numărul de caz:

Data primirii cererii: Întocmit la: Data: De către: (semnătura și/sau ștampila)