Anexa nr. 4

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE Subsemnatul, ........................, în calitate de administrator/reprezentant legal al ......................, cu sediul social în localitatea .........................., str. ........................... nr. ..........., județul/sectorul ............................, identificat cu CI/BI seria .......... nr. ................., CNP ......................., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că instituția/operatorul economic pe care îl administrez/reprezint se încadrează în prevederile art. 1 alin. (1) lit. c)/d)/e) (a se indica în concret categoria de potențial beneficiar) din OUG nr. 27/2022 privind măsurile aplicabile clienților finali din piața de energie electrică și gaze naturale în perioada 1 aprilie 2022-31 martie 2023, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative din domeniul energiei, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 206/2022 , cu modificările și completările ulterioare. Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) .................. Semnătura .............................. Data .........................