Anexa nr. 5

Subscrisa, ...................., cu sediul social în localitatea ................................, str. ........................ nr. ........, județul ............................/municipiul................................, sectorul ......................, J, CIF/CUI nr. (...), reprezentată de ......., în calitate de administrator/reprezentant legal al ..................., identificat cu CI/BI seria ...... nr. ........, CNP ......................................, solicit aplicarea prevederilor art. 1 alin. (1) lit. c)/d)/e) (a se indica în concret categoria de potențial beneficiar) din OUG nr. 27/2022 privind măsurile aplicabile clienților finali din piața de energie electrică și gaze naturale în perioada 1 aprilie 2022-31 martie 2023, precum și pentru modificarea și completarea unor acte normative din domeniul energiei, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 206/2022 , cu modificările și completările ulterioare Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) .................. Semnătura .............................. Data .........................