Anexa nr. 5

Nr. ..................... data .......................... Date de identificare a beneficiarului: Persoane fizice

Domiciliul:

BI/CI seria ........... nr. ................, eliberat(ă) la data de ........................ de ...........................

CNP:

Persoane juridice și PFA/II/IF

Denumire:

Sediu social:

CUI/CIF:

Stabilirea suprafeței înființate cu tomate cultivate în spații protejate Spațiul protejat: seră I_I solar I_I Data înființării culturii declarată de producător ...................................................................................................................... Stadiul de dezvoltare a culturii: ............................................................................................................................................. Concluzie: Cultura s-a menținut în bune condiții începând cu data înființării și până la momentul verificării DA [ ] NU [ ]

În situația în care solicitantul înființează suprafețe de teren cu tomate în spații protejate situate în județe/UAT diferite: Suprafața ............... județul ........................... localitatea ......................... Suprafața ............... județul ........................... localitatea ......................... ................................................................................................................... Observații: ............................................................ ............................................................................ Reprezentant APIA, ............................................... (nume, prenume, funcție, semnătură) Reprezentanți DAJ, ............................................... (nume, prenume, funcție, semnătură) Sunt de acord cu rezultatul controlului. Solicitant, ............................................... (nume, prenume, funcție, semnătură)