Anexa nr. 4

Acordului de finanțare Data înregistrării: ........................... Numărul înregistrării: .............................. Subscrisa, ............................, având datele de identificare menționate la pct. I, reprezentată legal prin domnul/doamna ....................., având calitatea de ............................, solicit acordarea unei subvenții directe pentru compensarea costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice, în condițiile prevederilor schemei de ajutor de stat instituite prin Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 138/2022 , cu modificările ulterioare.

I. Prezentarea întreprinderii Denumirea întreprinderii: ..................................... Data înregistrării întreprinderii: ................................ Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerțului: .................................. Codul de identificare fiscală: ......................................... Adresa: ........................, cod poștal: .............................. Telefon: ...................., fax: ......................, e-mail: ....................., forma juridică: ................... Tipul întreprinderii: ................................... IMM¹: |_| ¹ IMM sunt definite conform Legii nr. 346/2004 privind stimularea înființării și dezvoltării întreprinderilor mici și mijlocii, cu modificările și completările ulterioare. Societăți mari²: |_| ² Societatea mare este acea societate care nu îndeplinește criteriile pentru încadrarea în categoria IMM-urilor. Obiectul principal de activitate: .............................. Cod CAEN Rev. 2: ............................................... Obiectul secundar de activitate pentru care se solicită subvenția:................................. Cod CAEN Rev. 2: .................................................. Numărul de angajați la data înregistrării cererii de emitere a Acordului de finanțare: .........................

II. Situația întreprinderii în absența acordării subvenției

III. Declarație pe propria răspundere Subsemnatul/Subsemnata,............................., identificat/identificată cu actul de identitate seria ........ nr. ......., eliberat de .............. la data de ......................, cu domiciliul în localitatea ................, str. ............... nr. ......., bl. ......, sc. ........, ap. ........., sectorul/județul ..............., în calitate de reprezentant legal al întreprinderii/reprezentant convențional conform Împuternicirii/Mandatului/Procurii speciale nr. .............., declar pe propria răspundere că:

a) întreprinderea asigură din surse proprii, pe perioada derulării schemei, plata diferenței dintre subvenția primită și nivelul efectiv al valorii costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice, calculate conform prevederilor prezentei scheme de ajutor de stat;

b) va respecta criteriile de eligibilitate prevăzute la art. 4 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 138/2022 , cu modificările ulterioare, pe toată perioada de valabilitate a Acordului anual de finanțare, cu excepția criteriilor prevăzute la alin. (1) lit. i) și j) , care trebuie îndeplinite suplimentar, pentru o perioadă de 5 ani de la data ultimului an calendaristic în care a fost acordată plata ajutorului de stat;

c) întreprinderea se angajează să mențină evidență contabilă separată pentru obiectivul secundar de activitate³;

³ Se completează dacă finanțarea se solicită pentru obiectul secundar de activitate.

d) întreprinderea va prezenta anual, până la data de 31 martie, Ministerului Energiei stadiul implementării măsurilor prevăzute la art. 5 alin. (8) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 138/2022 , cu modificările ulterioare;

e) am luat cunoștință că, în cazul în care bugetul anual al schemei nu va permite compensarea tuturor costurilor eligibile, ajutorul de stat se va acorda proporțional cu fondurile disponibile și cuantumul costurilor eligibile pentru compensare;

f) toate informațiile furnizate și consemnate în prezenta cerere sunt corecte. Înțeleg că orice incorectitudine în prezentarea informațiilor și a documentelor atașate în scopul de a obține avantaje pecuniare este pedepsită conform legii. Numele: ..................... Funcția: ...................... Semnătura autorizată a solicitantului (Cererea va fi semnată de persoana autorizată să reprezinte legal sau convențional conform Împuternicirii/Mandatului/Procurii speciale nr. .......... întreprinderea.): ........................ Data semnării: ......................