Anexa nr. 1

Prin familie se înțelege sotul/sotia și copiii aflati în întreținerea acestora.

I. BUNURI IMOBILE 1. Terenuri Notă: se vor declara inclusiv cele aflate în alte tari. ┌──────┬───────────┬──────────┬─────────┬─────┬──────────┬─────────┬───────────┐ │ │ │ Anul │ │Cota │ Valoarea │ Modul │ │ │Adresa│Categoria*)│dobândirii│Suprafața│parte│ de │ de │Titularul2)│ │ │ │ │ │ │impozitare│dobândire│ │ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ └──────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────┴──────────┴─────────┴───────────┘ _________ *) Categoriile indicate sunt:

(1) agricol;

(2) forestier;

(3) intravilan;

(4) luciu apa;

(5) alte categorii de terenuri extravilane, dacă se afla în circuitul civil. 2. Cladiri Notă: se vor declara inclusiv cele aflate în alte tari. ┌──────┬───────────┬──────────┬─────────┬─────┬──────────┬─────────┬───────────┐ │Adresa│Categoria*)│ Anul │Suprafața│Cota │ Valoarea │Modul de │Titularul2)│ │ │ │dobândirii│ │parte│impozabila│dobândire│ │ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ ├──────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────┼──────────┼─────────┼───────────┤ └──────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────┴──────────┴─────────┴───────────┘ ___________ *) Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de productie. 2) La "titular", se menționează, în cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar în cazul bunurilor în coproprietate, cota-parte și numele coproprietarilor.

II. BUNURI MOBILE 1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi și alte mijloace de transport care sunt supuse înmatriculării, potrivit legii ┌──────────┬─────────┬────────────┬────────────────────┬───────────────────────┐ │ Natura │ Marca │ Nr. bucăți │ Anul de fabricatie │ Modul de dobândire │ ├──────────┼─────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├──────────┼─────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├──────────┼─────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├──────────┼─────────┼────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ └──────────┴─────────┴────────────┴────────────────────┴───────────────────────┘ 2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta și de cult, colectii de arta și numismatica, obiecte care fac parte din patrimoniul cultural național sau universal sau altele asemenea, a caror valoare însumată depășește 5.000 Euro Notă: se vor menționa toate bunurile aflate în proprietate, indiferent dacă ele se afla sau nu pe teritoriul României la momentul declararii. ┌─────────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────────┐ │ Descriere sumara │ Anul dobândirii │ Valoarea estimată │ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ ├─────────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────────┤ └─────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────────┘

III. BUNURI MOBILE, A CAROR VALOARE DEPASESTE 1.000 EUR FIECARE, ȘI BUNURI IMOBILE INSTRAINATE IN ULTIMELE 12 LUNI ┌──────────────┬──────────────┬────────────────────────┬────────────┬──────────┐ │Natura bunului│ Data │Persoana către care s-a │ Forma │ Valoarea │ │ înstrăinat │ instrainarii │ înstrăinat │instrainarii│ │ ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┼────────────┼──────────┤ ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┼────────────┼──────────┤ ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┼────────────┼──────────┤ ├──────────────┼──────────────┼────────────────────────┼────────────┼──────────┤ └──────────────┴──────────────┴────────────────────────┴────────────┴──────────┘

IV. ACTIVE FINANCIARE 1. Conturi și depozite bancare, fonduri de investitii, forme echivalente de economisire și investite, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depășește 5.000 Euro Notă: se vor declara inclusiv cele aflate în bănci sau institutii financiare din strainatate. ┌─────────────────────────────┬───────┬──────┬────────────┬────────────────────┐ │Institutia care administreaza│Tipul*)│Valuta│ Deschis în │ Sold/valoare la zi │ │ și adresa acesteia │ │ │ anul │ │ ├─────────────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼────────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼────────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼────────────────────┤ ├─────────────────────────────┼───────┼──────┼────────────┼────────────────────┤ └─────────────────────────────┴───────┴──────┴────────────┴────────────────────┘ _____________ *) Categoriile indicate sunt:

(1) Cont curent sau echivalente (inclusiv card);

(2) Depozit bancar sau echivalente;

(3) Fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cu acumulare. 2. Plasamente, investitii directe și împrumuturi acordate, dacă valoarea de piața însumată a tuturor acestora depășește 5.000 Euro Notă: se vor declara inclusiv investițiile și participările în strainatate. ┌──────────────────────────────────┬───────┬──────────────┬────────────────────┐ │ Emitent titlu/societatea în care │ │ Numar de │ Valoarea totala │ │ persoana este acționar sau │Tipul*)│ titluri/cota │ la zi │ │ asociat/beneficiar de împrumut │ │de participare│ │ ├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────────┤ ├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────┼────────────────────┤ └──────────────────────────────────┴───────┴──────────────┴────────────────────┘ ___________ *) Categoriile indicate sunt: (1) Hartii de valoare deținute (titluri de stat, certificate, obligațiuni); (2) Acțiuni sau părți sociale în societăți comerciale; (3) Imprumuturi acordate în nume personal. 3. Alte active producătoare de venituri nete, care insumate depasesc echivalentul a 5.000 Euro pe an:

Notă: se vor declara inclusiv cele aflate în strainatate. ......................................................... ......................................................... .........................................................

V. DATORII Debite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise în beneficiul unui tert, bunuri achiziționate în sistem leasing și alte asemenea bunuri, dacă valoarea însumată a tuturor acestora depășește 5.000 Euro.

Notă: se vor declara inclusiv pasivele financiare acumulate în strainatate. ┌────────────────────────────────┬────────────┬─────────┬──────────────────────┐ │ Creditor │ Contractat │ Scadent │ Valoare │ │ │ în anul │ la │ │ ├────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────────────────┤ ├────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────────────────┤ ├────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────────────────┤ ├────────────────────────────────┼────────────┼─────────┼──────────────────────┤ └────────────────────────────────┴────────────┴─────────┴──────────────────────┘

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvenționate față de valoarea de piața, din partea unor persoane, organizații, societăți comerciale, regii autonome, companii/societăți naționale sau institutii publice românești sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare individuala depășește 300 Euro*)

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

1.3. Copii

...

_________ *) Se exceptează de la declarare cadourile și tratatiile uzuale primite din partea rudelor de gradul I și II.

VII. Venituri ale declarantului și ale membrilor săi de familie, realizate în ultimul an fiscal incheiat (potrivit art. 41 din Legea nr. 571/2003 - Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare) Notă: se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

1. Venituri din salarii

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

1.3. Copii

...

2. Venituri din activități independente

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

3. Venituri din cedarea folosinței bunurilor

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie, etc.

...

4. Venituri din investitii

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

5. Venituri din pensii

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

6. Venituri activități agricole

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

7. Venituri din premii și din jocuri de noroc

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

1.3. Copii

...

8. Venituri din alte surse

1.1. Titular

...

1.2. Sot/sotie

...

1.3. Copii

...

Prezenta declaratie constituie act public și raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul incomplet al datelor menționate. Data completarii: Semnatura: