Anexa nr. 2

Centrul județean/local al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură ................................ Operator date cu caracter personal: 9596

Nr. de înregistrare .............. Data .......................

Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID)

Nr. cerere unică de plată C2020

Solicitant

Denumirea PJ/PFA/ÎI/ÎF Nume prenume PF

Cod unic de înregistrare (CUI)/ Cod de identificare fiscală (CIF)

CNP pentru PF

CNP-ul titularului/administratorului/reprezentantului legal

Codul țării și nr. actului de identitate (pentru altă cetățenie)

Sediul social PJ/PFA/ÎI/ÎF Domiciliul PF

Împuternicit (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)

CNP

Nr. și data împuternicirii/procurii notariale

Numărul contului

Instituția

În baza prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 148/2020 pentru instituirea unei scheme de ajutor de stat acordat producătorilor agricoli care au înființat culturi în toamna anului 2019, afectate de seceta pedologică, solicit ajutor de stat în valoare de ............. lei, după cum urmează:

NOTĂ: Coloana 4 se completează conform Procesului-verbal de constatare și evaluare a pagubelor la culturile agricole (coloana 6 din procesul-verbal). Suprafața din coloana 4 nu trebuie să fie mai mare decât suprafața din coloana 2. Dacă suprafața din coloana 4 este mai mare decât suprafața din coloana 2 din cauza faptului că suprafețe calamitate au fost întoarse sau nu au mai fost însămânțate după calamitare și nu se mai regăsesc, în totalitate sau parțial, în cererea unică de plată în Campania 2020, suprafețele calamitate avute în vedere pentru calculul coloanei 6 sunt cele din coloana 4, iar procentul de calamitare de la coloana 3 este 100%. Coloana 3 se calculează prin raportarea coloanei 4 la coloana 2, înmulțit cu 100. Coloana 6 se calculează prin înmulțirea coloanei 4 cu coloana 5.

NOTE:

– Se bifează DA/NU/Nu este cazul, pentru toate documentele depuse.

– Coloanele (2) și (3) se completează de către beneficiar.

– Coloanele (4), (5) și (6) se completează de către funcționarul APIA care a preluat cererea. Semnătura funcționarului APIA care a preluat cererea ....................... Declarații și angajamente Subsemnatul, ...................., CNP/CUI ..........., administrator/reprezentant legal al .................. (denumirea persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/întreprinderii individuale/întreprinderii familiale), cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal , cu modificările și completările ulterioare, declar următoarele: Am luat cunoștință de:

– condițiile și modalitățile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor naționale, pe care mă angajez să le respect;

– mă oblig să notific în scris centrului județean/local al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, în termen de 10 zile lucrătoare, orice modificare privitoare la informațiile declarate în cererea de ajutor, anexând documentele justificative pentru aceste modificări;

– faptul că Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură poate solicita beneficiarului documente justificative suplimentare în orice moment. Drept care declar și mă angajez la următoarele:

– declar că datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile;

– mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat și să mă supun oricărui/oricărei control/verificări la fața locului;

– să restitui ajutorul de stat încasat, cu dobânzi și penalități calculate de la data încasării ajutorului;

– nu sunt în dificultate în sensul prevăzut de art. 6 alin. (1) lit. d) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 148/2020;

– sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 129/2018 pentru modificarea și completarea Legii nr. 102/2005 privind înființarea, organizarea și funcționarea Autorității Naționale de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal, precum și pentru abrogarea Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.