Servicii medicale suportate din fondul național unic de asigurări sociale de sănătate

(1) În scopul prevenirii imbolnavirilor, al depistarii precoce a bolii și al păstrării sănătății, asigurații vor fi informati permanent de către casele de asigurări asupra mijloacelor de păstrare a sănătății, de reducere și de evitare a cauzelor de imbolnavire și asupra pericolelor la care se expun în cazul consumului de droguri, alcool și tutun.

(2) Serviciile medicale profilactice suportate din fond sunt următoarele:

a) monitorizarea evoluției sarcinii și a lauzei, indiferent de statutul de asigurat al femeii;

b) urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și a copilului;

c) controalele periodice pentru depistarea bolilor ce pot avea consecințe majore în morbiditate și mortalitate;

d) servicii medicale din cadrul programului național de imunizari;

e) servicii de planificare familială, indiferent de statutul de asigurat al femeii.

(3) Detalierea serviciilor prevăzute la alin. (2) și modalitățile de acordare se stabilesc în contractul-cadru.

a) trimestrial, pentru copiii până la vârsta de 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădinița, fie la instituțiile de învățământ preuniversitar;

b) de doua ori pe an, pentru ținerii în vârsta de la 18 ani până la 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenți și dacă nu realizează venituri din munca.

(1) Asigurații în vârsta de peste 18 ani au dreptul la un control medical în fiecare an pentru prevenirea bolilor cu consecințe majore în morbiditate și mortalitate, stabilite prin contractul-cadru.

(2) Neefectuarea în mod nejustificat de către asigurați a controalelor medicale periodice preventive poate atrage obligația de a suporta, după caz, unele costuri ale tratamentului curativ și de recuperare pentru afectiunea nedepistata în timp. Prin contractul-cadru vor fi prevăzute situațiile în care aceste costuri se suporta de asigurați, precum și stimulentele pentru asigurații care efectuează controalele medicale periodice preventive.

(1) Asigurații au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicatiilor ei, pentru recuperarea sau cel puțin pentru ameliorarea suferintei, după caz.

(2) Tratamentul medical se aplică de către medici sau asistenți medicali și de alt personal sanitar acreditat, la indicația și sub supravegherea medicului.

(1) Serviciile medicale curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:

a) serviciile medicale de urgenta;

b) serviciile medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afectiunii: anamneza, examen clinic, examene paraclinice și de laborator;

c) tratamentul medical, chirurgical și unele proceduri de recuperare;

d) prescrierea tratamentului necesar vindecarii, inclusiv indicațiile privind regimul de viața și munca, precum și igieno-dietetic.

(2) Asigurații beneficiază de activități de suport constând în acordarea de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă sau îngrijirea copilului bolnav.

(3) Detalierea serviciilor prevăzute la alin. (1) și modalitățile de acordare se stabilesc prin contractul-cadru.

(1) Asigurații au dreptul la asistența medicală primara și de specialitate ambulatorie, la indicația medicului de familie.

(2) Asigurații primesc asistența medicală de specialitate în spitale acreditate.

(3) Serviciile spitalicești se acordă prin spitalizare integrală sau parțială și cuprind: consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratament medical și/sau tratament chirurgical, îngrijire, recuperare, medicamente și materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masa.

(4) Asistența medicală de recuperare se acordă pentru o perioadă și după un ritm stabilite de medicul curant în unități sanitare acreditate.

(5) Servicii și îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de personal acreditat.

(1) Tratamentele stomatologice se suporta din fond în condițiile stabilite prin contractul-cadru.

(2) În cazul copiilor în vârsta de până la 18 ani tratamentele stomatologice se suporta din fond în condițiile stabilite în contractul-cadru.

(1) Lista cu medicamente de care beneficiază asigurații cu sau fără contribuție personală se elaborează anual de către Ministerul Sănătății și CNAS, cu consultarea CFR, și se aproba prin hotărâre a Guvernului.

(2) În lista se pot include numai medicamente prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman.

(1) Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) și g) se suporta din fond, la nivelul prețului de referința sau al prețului de decontare.

(2) Valoarea medicamentelor prevăzute la art. 25 alin. (1), prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor care beneficiază de asistența medicală gratuita, în cazul categoriilor de persoane prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. c) și d) se suporta din fond, la nivelul prețului de referința.

(3) Asigurații au dreptul la materiale sanitare și dispozitive medicale pentru corectarea vazului, auzului, pentru protezarea membrelor și la alte materiale de specialitate, în scopul protezarii unor deficiente organice sau fiziologice, pentru o perioadă determinata sau nedeterminată, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractulcadru.

(4) Asigurații beneficiază de tratamente fizioterapeutice, pe baza prescripțiilor medicale, cu sau fără contribuție personală, în condițiile prevăzute în contractul-cadru.

(5) Asigurații beneficiază de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și de alte mijloace terapeutice prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

(1) Asigurații au dreptul sa primească unele servicii medicale și îngrijiri la domiciliu din partea unui medic și/sau cadru mediu sanitar, dacă este necesar și indicat de medic.

(2) Condițiile acordării serviciilor medicale și a ingrijirilor la domiciliu se stabilesc prin contractul-cadru.

a) urgente medicale;

b) cazurile prevăzute în contractul-cadru.

(1) Serviciile medicale care nu sunt decontate din fond, costul acestora fiind suportat de asigurat sau de unitățile care le solicita, după caz, sunt:

a) servicii de sănătate acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistența medicală la locul de muncă, asistența medicală a sportivilor;

b) unele servicii medicale de înaltă performanta;

c) unele servicii de asistența stomatologica;

d) servicii hoteliere cu grad înalt de confort;

e) corectîi estetice efectuate persoanelor peste 18 ani;

f) unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport;

g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoască starea de sănătate a asiguraților;

h) fertilizare în vitro;

i) transplantul de organe și tesuturi, cu excepția cazurilor prevăzute în contractul-cadru;

j) asistența medicală la cerere;

k) costul unor materiale necesare corectării vazului și auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;

l) cota-parte din costul protezelor și ortezelor;

m) serviciile medicale legate de eliberarea actelor medicale solicitate de asigurat;

n) unele tratamente de recuperare și de fizioterapie.

(2) Serviciile prevăzute la alin. (1) lit. b), c), f), i) și n) și cota-parte prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilesc prin contractul-cadru.

a) acceptarea încheierii de contracte numai cu furnizori acreditați conform legii, precum și a medicilor, asistentilor medicali și altor categorii de personal acreditat;

b) existenta unui sistem informațional corespunzător asigurării unei evidente primare privind diagnosticul și terapia aplicată;

c) respectarea de către furnizori a criteriilor de calitate a asistenței medicale și stomatologice, elaborate de către CMR și OAMR;

d) utilizarea pentru tratamentul afectiunilor numai a medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman;

e) utilizarea materialelor sanitare și a dispozitivelor medicale autorizate, conform legii.

(1) Criteriile privind calitatea asistenței medicale acordate asiguraților se elaborează de comisiile de specialitate ale CMR, se negociaza cu CNAS și se referă la:

a) tratamentul medical;

b) tratamentul stomatologic;

c) acțiunile de depistare precoce a imbolnavirilor;

d) procedeele medicale de recuperare eficace;

e) prescrierea de medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale și transportul bolnavilor;

f) eliberarea de certificate medicale necesare asiguraților pentru a beneficia de ajutoare de boala și de rapoarte necesare caselor de asigurări pentru îndeplinirea atribuțiilor lor.

(2) Criteriile sunt obligatorii pentru toți furnizorii de servicii medicale care au încheiat contracte cu casele de asigurări.

(1) Ministerul Sănătății proiectează, implementeaza și coordonează programe naționale de sănătate în scopul realizării obiectivelor politicii de sănătate publică, cu participarea instituțiilor cu răspundere în domeniul realizării politicii sanitare a statului.

(2) Obiectivele se stabilesc în colaborare cu CNAS, CMR, CFR, cu reprezentanți ai asociațiilor profesionale științifice medicale, ai clinicilor universitare, unităților de cercetare, organizațiilor neguvernamentale, sindicatelor, patronatelor, ai ministerelor și instituțiilor centrale cu rețea sanitară proprie, precum și cu reprezentanți ai populației.

(1) Ministerul Sănătății organizează împreună cu CNAS licitații la nivel național pentru achiziționarea medicamentelor și materialelor specifice pentru consumul în spitale și în ambulatoriu, în vederea realizării programelor de sănătate, cu respectarea dispozițiilor legale în vigoare privind achizițiile publice, inclusiv a celor referitoare la aplicarea procedurii de licitație electronică.

(2) Medicamentele ce se acordă în ambulatoriu în cadrul programelor de sănătate se asigura prin farmaciile aparținând unităților sanitare prin care acestea se derulează sau prin cabinete medicale acreditate, după caz.

(3) CNAS este autorizata sa încheie și sa deruleze contracte de achiziții publice pentru medicamente și materiale sanitare, componente ale programelor naționale de sănătate, precum și servicii medicale de dializa.

(4) Ministerul Sănătății poate sprijini unitățile sanitare cu paturi din rețeaua proprie în achiziționarea unor medicamente, materiale sanitare și reactivi, altele decât cele necesare consumului pentru realizarea programelor de sănătate, precum și pentru achiziția de servicii privind reabilitarea și modernizarea echipamentelor radiologice ELTEX 400 și a instalațiilor de tip ISM.

(5) Modalitatea de implicare a Ministerului Sănătății în activitățile prevăzute la alin. (4) se stabilește prin hotărâre a Guvernului.

a) elaborează criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraților și participa la controlul respectării acestora;

b) elaborează ghiduri și protocoale de practica medicală;

c) elaborează criteriile privind calitatea asistenței stomatologice acordate asiguraților și urmărește respectarea acestora;

d) participa la acreditarea personalului medical.

(1) Pot intră în relație contractuală cu casele de asigurări numai furnizorii de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, acreditați conform legii.

(2) Procesul de acreditare cuprinde cabinetele medicale, ambulatoriile de specialitate, spitalele, farmaciile, furnizorii de îngrijiri la domiciliu, furnizorii de dispozitive medicale, furnizorii de servicii medicale de urgenta prespitaliceasca și transport sanitar, precum și alte persoane fizice sau juridice autorizate în acest sens de Ministerul Sănătății.

(3) Acreditarea furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, prevăzuți la alin. (2), se face la nivel național sau județean, cu excepția spitalelor, care vor fi acreditate conform reglementărilor prevăzute în legea proprie de organizare și funcționare.

(4) Comisiile de acreditare la nivel național sunt formate din reprezentanți ai Ministerului Sănătății și CNAS, ai structurilor naționale ale CMR, CFR, Colegiului Medicilor Dentisti din România și Ordinului Asistentilor Medicali și Moașelor din România, iar la nivel județean comisiile de acreditare sunt formate din reprezentanți ai direcțiilor de sănătate publică județene și a municipiului București, ai caselor de asigurări de sănătate județene și a municipiului București sau din reprezentanți ai direcțiilor medicale ori reprezentanți ai structurilor similare din ministerele și instituțiile centrale cu rețele sanitare proprii și reprezentanți ai structurilor teritoriale ale CMR, CFR, Colegiului Medicilor Dentisti din România și Ordinului Asistentilor Medicali și Moașelor din România.

(5) Regulamentul de funcționare a comisiilor de acreditare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, prevăzuți la alin. (2), se elaborează de comisiile naționale de acreditare și se aproba de Ministerul Sănătății. Standardele de acreditare elaborate de comisiile naționale de acreditare se avizează de Ministerul Sănătății.

(6) Metodologia și nivelul de acreditare a furnizorilor de servicii medicale, de dispozitive medicale și de medicamente, prevăzuți la alin. (2), se elaborează și se stabilesc de către comisiile organizate la nivel național și se aproba prin ordin al ministrului sănătății.