Anexa nr. 3

(Se completează de beneficiarul asigurării.) CASA TERITORIALĂ DE PENSII ....................................... DECLARAȚIE Subsemnatul(a), ...................., născut(ă) la data de ................... în localitatea ....................., județul ............, posesor al actului de identitate ....... seria ....... nr. ..........., având CNP ....................., domiciliat(ă) în localitatea ......................, str. ................... nr. ......, bl. ........, sc. ......, ap. ....., sectorul/județul/țara ....................., fiul/fiica lui ................... și al/a ..................., cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, declar următoarele:

– la data încheierii contractului de asigurare socială nu am calitatea de pensionar;

– în perioada consemnată în contractul de asigurare socială:

a) nu am avut calitatea de asigurat în sistemul public de pensii, într-un sistem de asigurări sociale neintegrat acestuia sau în statele membre ale Uniunii Europene sau în alte state cu care România aplică instrumente juridice internaționale în domeniul securității sociale;

b) nu am avut obligația asigurării în sistemul public de pensii ca urmare a realizării de venituri din activități independente;

c) nu am beneficiat de indemnizație de șomaj;

d) nu am beneficiat de pensie de invaliditate;

e) nu am urmat cursurile de zi ale învățământului universitar, organizat potrivit legii, pe durata normală a studiilor respective;

f) nu am satisfăcut serviciul militar ca militar în termen sau militar cu termen redus;

g) nu am beneficiat, în perioada 1 aprilie 2001 - 1 ianuarie 2006, de indemnizații de asigurări sociale, acordate potrivit legii;

h) nu am beneficiat, începând cu data de 1 ianuarie 2005, de concediu pentru incapacitate temporară de muncă cauzată de accident de muncă și boli profesionale;

i) nu am beneficiat, începând cu data de 1 ianuarie 2006, de concediu pentru creșterea copilului în vârstă de până la 2 ani sau, în cazul copilului cu handicap, de până la 3 ani. Sunt de acord cu prelucrarea datelor cu caracter personal, în conformitate cu prevederile Regulamentul (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE. Data ................... Semnătura .................................