Anexa nr. 1

Telecomunicații Speciale - STS)

1. Date de identificare ale solicitantului Numele: ..................................... Prenumele: ................................ CNP: ................................. Numărul de telefon: ...................... Adresa de e-mail (opțional): ...................

2. Date de identificare ale persoanelor care locuiesc împreună cu solicitantul Persoana 1 Numele: ..................................... Prenumele: .............................. CNP: .................................. Persoana 2 Numele: ................................... Prenumele: ............................... CNP: ................................. (Se vor putea adăuga câte câmpuri sunt necesare, în funcție de numărul persoanelor.)

3. Date de identificare ale locului de consum Codul POD (punct de consum): ...................... Strada: ................................... Număr: ............................ Bloc: ......................... Scara: ........................ Etaj: .......................... Apartament: ......................... Localitatea: ........................... Județul/Sectorul: .....….......... Codul poștal: .........................

4. Informații suplimentare (după caz) [ ] Solicitantul obține venituri din sistemul național de apărare, case de pensii sectoriale și/sau neintegrate în sistemul național de pensii.

• Specificați tipul de venit și nivelul net al acestuia, potrivit art. 5 alin. (1) lit. a)-d) din ordonanța de urgență: .....................

5. Documente necesare pentru atașare [ ] rezultatul verificării în teren prevăzute la art. 12 din ordonanța de urgență, dacă este cazul

6. Declarație pe propria răspundere [ ] Declar că informațiile furnizate sunt complete și corecte. [ ] Sunt de acord ca datele personale să fie prelucrate în conformitate cu legislația în vigoare, exclusiv în scopul evaluării eligibilității pentru acordarea sprijinului și transmiterii tichetului electronic de energie. [ ] Sunt de acord ca pentru solicitarea sprijinului datele personale să fie prelucrate în conformitate cu legislația în vigoare, de către personalul oficiului poștal/de către personalul autorității administrației publice locale, exclusiv în scopul evaluării eligibilității pentru acordarea sprijinului și transmiterii tichetului electronic de energie. [ ] Declar că la adresa indicată locuiesc împreună cu persoanele menționate la punctul 2 din prezenta solicitare și că aceasta este adresa unică de corespondență.

7. Doresc să primesc comunicările, respectiv tichetul electronic de energie: [ ] prin aplicație, la adresa de e-mail menționată la punctul 1; [ ] în format fizic, prin serviciile Companiei Naționale „Poșta Română“ - S.

A. Data completării: ......................