Anexa nr. 2

Agenției de Plăți și│ │ │Intervenție pentru Agricultură │ │ │........................................│ │ │Operator date cu caracter personal: 9596│ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │Nr. de înregistrare ....................│ │ │Data ..................... │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │Nr. unic de identificare beneficiar din │ │ │RUI (ID) │ │ ├────────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤ │Nr. cerere unică de plată C2015 │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ Cerere de solicitare a ajutorului de stat pentru compensarea pagubelor cauzate de fenomenul meteorologic de secetă severă manifestat în perioada aprilie-septembrie 2015*) Solicitant ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Denumire PJ/PFA/ÎI/ÎF │ │Nume Prenume PF │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────────┬─────┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬────┤ │Cod unic de înregistrare (CUI)/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Cod de identificare fiscală (CIF) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────┴───┬─┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────┤ │CNP pentru PF │ │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ │Numele titularului/administratorului/ │Prenumele titularului/ │ │reprezentantului legal │administratorului/reprezentantului │ │ │legal │ ├──────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤ ├──────────────────────────────────────┼──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │CNP-ul titularului/administratorului/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │reprezentantului legal │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┴─┬┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │Codul țării și nr. actului de identitate│ │ │(pentru altă cetățenie) │ │ └────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘ SEDIUL SOCIAL PJ/PFA/ÎI/ÎF Domiciliul PF ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Județul │Localitatea │ ├────────────────────────────┬───────┼─────────────────────┬─────────┬────────┤ │Satul/Strada │Nr. │Cod poștal │Bl. │Ap. │ ├────────────────────────────┼───────┴─────────────────────┼──────────────────┤ │Telefon │Fax │E-mail │ └────────────────────────────┴─────────────────────────────┴──────────────────┘ ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit) ┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐ │Numele │Prenumele │ ├────────────────────────────────────┴─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ │CNP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┤ │Nr. și data împuternicirii/procurii notariale │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Numărul contului deschis la instituții de credit, cu excepția beneficiarilor │ │producători agricoli persoane juridice pentru care se completează conturile │ │deschise la Trezoreria Statului │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ În baza prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului ............... privind instituirea unei scheme de ajutor de stat, având ca obiectiv acordarea de plăți compensatorii producătorilor agricoli afectați grav de efectele secetei severe produse în perioada aprilie-septembrie 2015, solicit ajutor de stat în valoare de ........... lei, după cum urmează: *Font 9* ┌──────────────────┬─────────┬─────────────────────┬──────────┬────────┬───────┐ │ │Suprafața│Suprafața calamitată │Procent de│Cuantum │Valoare│ │ Cultura │ totală ├────┬────────┬───────┤calamitare│ maxim │ajutor │ │ │ (ha) │(ha)│Nr. bloc│ Nr. │ (%) │(lei/ha)│de stat│ │ │ │ │ fizic │parcelă│ │ │ (lei) │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ │8=3x6x7│ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Porumb boabe │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Floarea-soarelui │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Soia │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Cartof │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Sfeclă de zahăr │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Legume în câmp │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Plante de nutreț*)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Pășune │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │Fâneață │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ ├──────────────────┼─────────┼────┼────────┼───────┼──────────┼────────┼───────┤ │TOTAL │- │- │- │- │- │- │ │ └──────────────────┴─────────┴────┴────────┴───────┴──────────┴────────┴───────┘ Coloanele 3 și 4 se completează conform Procesului-verbal de constatare și evaluare a pagubelor. *Font 9* ┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────┬───┬───┬───┬───┬───────┐ │Nr. │Documente atașate cererii │DA │NU │DA │NU │Nu este│ │crt.│ │ │ │ │ │ cazul │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │(0) │ (1) │(2)│(3)│(4)│(5)│ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │1. │copie a B.I./C.I. al/a solicitantului persoană fizică │[] │[] │[] │[] │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │2. │împuternicire/procură notarială al/a împuternicitului │[] │[] │[] │[] │ │ │ │persoană fizică/reprezentantului legal, după caz │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │3. │copie a B.I./C.I. al/a împuternicitului persoană fizică/ │[] │[] │[] │[] │[] │ │ │reprezentantului legal, după caz │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │4. │copie a atestatului de producător, pentru persoanele fizice │[] │[] │[] │[] │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │5. │copie a certificatului de înregistrare la Oficiul Național │[] │[] │[] │[] │ │ │ │al Registrului Comerțului/Registrul național al asociațiilor│ │ │ │ │ │ │ │și fundațiilor sau a actului în baza căruia își desfășoară │ │ │ │ │ │ │ │activitatea, în cazul persoanelor juridice/PFA/II/IF, după │ │ │ │ │ │ │ │caz │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │6. │împuternicire/procură notarială al/a reprezentantului legal,│[] │[] │[] │[] │[] │ │ │după caz │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │7. │copie a procesului-verbal de constatare și evaluare a │ │ │ │ │ │ │ │pagubelor │ │ │ │ │ │ ├────┼────────────────────────────────────────────────────────────┼───┼───┼───┼───┼───────┤ │8. │numărul contului deschis la instituții de credit, cu │[] │[] │[] │[] │[] │ │ │excepția beneficiarilor producători agricoli persoane │ │ │ │ │ │ │ │juridice pentru care se completează conturile deschise la │ │ │ │ │ │ │ │Trezoreria Statului │ │ │ │ │ │ ├────┴──────────────────────────────────────────────────┬─────────┴───┴───┼───┴───┴───────┤ │ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┼───────────────┤ │Semnătura solicitantului/administratorului/ │Ștampila │Data ......... │ │reprezentantului legal/împuternicitului │(dacă este cazul)│ │ └───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┴───────────────┘ Nota: Se bifează DA/NU/Nu este cazul, pentru toate documentele depuse. Coloanele (2) și (3) se completează de către beneficiar. Coloanele (4) și (5) se completează de către funcționarul APIA care a preluat cererea. Documentele depuse în copie se certifică de către reprezentantul APIA împuternicit cu primirea și înregistrarea cererii. Semnătura funcționarului APIA care a preluat cererea ......................... Prezenta cerere a fost înregistrată în baza electronică de date APIA. Numele și prenumele operatorului ........................... Semnătura operatorului ................. Declarații și angajamente Subsemnatul, ............................, CNP/CUI ....................., administrator/reprezentant legal al ..................(denumirea persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/întreprinderii individuale/întreprinderii familiale) ......................., cunoscând că falsul în declarații se pedepsește conform art. 326 din Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, declar următoarele: Am luat cunoștință de:

– condițiile și modalitățile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor naționale, pe care mă angajez să le respect;

– mă oblig să notific în scris centrului județean al Agenției de Plăți și Intervenție pentru Agricultură, în termen de 10 zile lucrătoare, orice modificare privitoare la informațiile declarate în cererea de ajutor, anexând documentele justificative pentru aceste modificări;

– faptul că Agenția de Plăți și Intervenție pentru Agricultură poate solicita beneficiarului documente justificative suplimentare în orice moment. Drept care declar și mă angajez la următoarele:

– declar că datele înscrise în formularul de cerere și în documentele anexate sunt reale, corecte, complete și perfect valabile;

– mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat și să mă supun oricărui/oricărei control/verificări la fața locului;

– să mă supun controalelor efectuate în baza prevederilor art. 11 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 45/2015 și să pun la dispoziția atât a echipelor de control, cât și altor organe abilitate toate documentele contabile aferente anului 2015;

Liniuța a 3-a, alin. (3) la "Declarații și angajamente" din anexa 2 a fost modificată de RECTIFICAREA nr. 45 din 23 octombrie 2015 , publicată în MONITORUL OFICIAL nr. 832 din 6 noiembrie 2015. - să restitui ajutorul de stat încasat cu dobânzi și penalități calculate de la data încasării ajutorului, la simpla solicitare a APIA, dacă în urma controlului efectuat în baza art. 11 alin. (2) se constată că pierderea de venit calculată pe baza datelor contabile puse la dispoziție echipelor de control este inferioară ajutorului de stat încasat;

– sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate și verificate în vederea calculării plății și transmise autorităților responsabile în vederea elaborării de studii statistice și de evaluări economice, precum și făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date, cu modificările și completările ulterioare. ┌─────────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐ │ Semnătura │ Ștampila (după caz) │ Data ............. │ └─────────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘