Anexa nr. 1
UAT/CJ ................................. Județul: ................................. Nr./Dată înregistrare ......................... SOLICITARE cuprinzând sumele aferente cheltuielilor eligibile pentru a fi transferate de la bugetul de stat conform prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 57/2021 Denumire obiectiv de investiții .................................. Programul: Fondul de Dezvoltare și Investiții (FDI) Domeniul: ........................................ Cod proiect: ......................................... Numărul și data contractului de finanțare: ...................................
| Nr. crt. | Date și informații financiare | Valoare (inclusiv TVA) | Documente justificative Tip document/nr./data | Opis documente anexate |
| 1. | Valoarea contractului de finanțare (inclusiv acte adiționale): | ......... lei | ||
| 2. | Valoare avans primit | ......... lei | extras de cont/nr. OP/data ......... | pag. ..... |
| 3. | Valoare avans returnat | ......... lei | nr. OP/data ............ | pag. ........ |
| 4. | Suma solicitată de la bugetul de stat, aferentă serviciilor prestate, bunurilor livrate sau lucrărilor executate, precum și altor cheltuieli eligibile efectuate care se încadrează în categoriile de cheltuieli prevăzute la art. 4¹ din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 114/2018 , cu modificările și completările ulterioare, de la data semnării contractului de finanțare și până la data intrării în vigoare a Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 1/2020 (9.01.2020) | ......... lei | ||
| Documente justificative | Da/Nu | Tip document/nr./data | ||
| 5. | Comisia de avizare internă a beneficiarului, constituită conform art. 9 alin. (5) din contract | Da/Nu | dispoziție nr./data ......... | pag. ........ |
| 6. | Contracte de achiziții publice pentru livrări bunuri, prestări servicii, execuție lucrări | Da/Nu | nr./data ......... nr./data ......... | pag. ........ |
| 7. | Autorizație de construire | Da/Nu | nr./data .............. | pag. ........ |
| 8. | Document de verificare ISC | Da/Nu | - concluziile verificărilor ................................, măsuri dispuse, după caz; - dovada îndeplinirii măsurilor, după caz | pag. ........ |
| 9. | Documente pentru justificarea sumelor virate anterior de către CNSP (inclusiv avans) | Da/Nu | - ordin începere nr./data ..............; - facturi fiscale nr. .../data, vizate cu mențiunea „Bun de plată“, conform pct. 2 din Normele metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale, aprobate prin Ordinul ministrului finanțelor publice nr. 1.792/2002 , cu modificările și completările ulterioare; - ordine de plată nr./data ........; - procese-verbale de predare-primire nr./data .......; - situații de lucrări (plata) nr./data ......., însușite de executant, diriginte de șantier și beneficiar; | pag. ........ |
| Documente justificative | Da/Nu | Tip document/nr./data | ||
| - pentru servicii/alte cheltuieli: procese-verbale întocmite de comisia de avizare internă a beneficiarului nr./data ..... și/sau procese-verbale de recepție; - pentru lucrări: procese-verbale întocmite de comisia de avizare internă a beneficiarului nr./data ..... și/sau procese-verbale de recepție la terminarea lucrărilor sau recepție parțială a lucrărilor; - procese-verbale de recepție pentru livrare bunuri sau pentru lucrări care nu necesită autorizație de construire; - procese-verbale de lucrări ascunse nr./data .......; - procese verbale de recepție calitativă nr./data .......; - alte documente, după caz | pag. ........ | |||
| 10. | Documente pentru justificarea sumelor solicitate de la bugetul de stat, aferente serviciilor prestate, bunurilor livrate sau lucrărilor executate, precum și altor cheltuieli eligibile efectuate care se încadrează în categoriile de cheltuieli prevăzute la art. 4¹ din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 114/2018 , cu modificările și completările ulterioare, de la data semnării contractului de finanțare și până la data intrării în vigoare a Ordonanței de urgență a Guvernului nr. 1/2020 (9.01.2020) | ......... lei | - ordin începere nr./data ..............; - facturi fiscale nr. .../data, vizate cu mențiunea „Bun de plată“, conform pct. 2 din Normele metodologice privind angajarea, lichidarea, ordonanțarea și plata cheltuielilor instituțiilor publice, precum și organizarea, evidența și raportarea angajamentelor bugetare și legale, aprobate prin Ordinul ministrului finanțelor publice nr. 1.792/2002 , cu modificările și completările ulterioare; - ordine de plată nr./data ........; - procese-verbale de predare-primire nr./data, întocmite până la data de 9.01.2020; - situații de lucrări (plata) nr./data ...., întocmite până la data de 9.01.2020, însușite de executant, diriginte de șantier și beneficiar; - pentru servicii/alte cheltuieli: procese-verbale întocmite de comisia de avizare internă a beneficiarului nr./data ..... și/sau procese-verbale de recepție; - pentru lucrări: procese-verbale întocmite de comisia de avizare internă a beneficiarului nr./data ..... și/sau proces-verbal de recepție la terminarea lucrărilor sau recepție parțială a lucrărilor, după caz; - procese-verbale de recepție pentru livrare bunuri sau pentru lucrări care nu necesită autorizație de construire; - procese-verbale de lucrări ascunse nr./data .......; - procese-verbale de recepție calitativă nr./data .......; - alte documente, după caz | pag. ........ |
Subsemnatul, ............................................................, în calitate de reprezentant legal al .............................................., având funcția de .............................., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii penale, că lucrările/serviciile/bunuri/alte cheltuieli eligibile care se încadrează în categoriile de cheltuieli prevăzute la art. 4¹ din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 114/2018 , cu modificările și completările ulterioare, pentru care solicit transferul de la bugetul de stat al sumei de ..................... (lei cu TVA), sunt executate/prestate/livrate/efectuate de la data încheierii Contractului de finanțare nr. ......../.............. și până la data de 9.01.2020 și se încadrează în cheltuielile eligibile care se pot finanța de la bugetul de stat conform art. 1 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 57/2021 pentru stabilirea unor măsuri privind finanțarea cheltuielilor aferente proiectelor de investiții din cadrul Fondului de Dezvoltare și Investiții și sunt responsabil pentru realitatea, exactitatea și legalitatea datelor prezentate. Ordonator principal de credite, Președinte consiliu județean/Primar/Reprezentant legal beneficiar, după caz Numele și prenumele: ........................ Semnătura: ....................