Anexa nr. 2

Denumire furnizor .......... Adresă sediu social .......... Județ .......... CUI .......... C.I.S. .......... Cont escrow sau cont bancar nr. .......... Telefon .......... E-mail .......... Către: Ministerul Energiei Spre știință: Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei CERERE DE DECONTARE Subsemnatul, ..................(*), în calitate de reprezentant legal al ..................(**), înregistrat la oficiul registrului comerțului cu nr. .........., CUI .........., cu sediul social în .........., nr. telefon .........., nr. fax .........., titular al Licenței nr. .......... din data de .......... și contului ............. deschis la Banca ............., Sucursala ............., solicit decontarea sumei de ............ lei, aferentă lunii ............., în temeiul prevederilor din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. ...........(***). Conform prevederilor Ordonanței de urgență a Guvernului nr. .........., datele, informațiile și documentele justificative care au stat la baza stabilirii sumei solicitate urmează a fi încărcate pe platforma pusă la dispoziție de către Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei, în vederea determinării valorii compensației ce urmează a fi suportată din bugetul Ministerului Energiei. Declar pe propria răspundere că datele, informațiile și documentele justificative puse la dispoziția Autorității Naționale de Reglementare în Domeniul Energiei, precum și calculele prin care am stabilit suma solicitată sunt reale și corecte, în conformitate cu prevederile art. 9 alin. (4) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. .........., potrivit cărora: „Răspunderea privind corectitudinea și modul de calcul al sumelor solicitate la decontare revine furnizorilor.“ Reprezentantul legal al solicitantului, ........................................................... (numele și prenumele în clar, semnătura) Data .......... (*) Se completează cu numele și prenumele reprezentantului legal al furnizorului solicitant. (**) Se completează cu denumirea furnizorului. (***) Ordonanța de urgență a Guvernului nr. .........