Anexa nr. 3

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE a reprezentantului legal - model - Subsemnatul, ......................, reprezentant legal al .................., înregistrat la oficiul registrului comerțului cu nr. .........., CUI ............, cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal privind falsul în declarații, declar pe propria răspundere următoarele:

1. datele și informațiile cuprinse în machetele întocmite în temeiul art. 8 alin. (1) , precum și documentele justificative încărcate pe platforma pusă la dispoziție de către Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei, precum și suma de .........., solicitată spre a fi suportată din bugetul Ministerului Muncii, Familiei, Tineretului și Solidarității Sociale/Ministerului Energiei, conform Cererii de decontare nr. .......... din data de .........., depusă la Agenția Națională pentru Plăți și Inspecție Socială/Ministerul Energiei, aferentă lunii .........., sunt corecte, reale și în conformitate cu prevederile Ordonanței de urgență a Guvernului nr. ..........;

2. toate documentele transmise la Autoritatea Națională de Reglementare în Domeniul Energiei sunt conforme cu originalele acestora. Semnez prezenta declarație. ......................................................... Reprezentantul legal al solicitantului, ........................................................... (numele și prenumele în clar, semnătura) Data ..........