Anexa nr. 1

Azi

AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ Operator de date cu caracter personal: 9596 Centrul

Județean .................. Nr. ............. din ..................... AGENȚIA NAȚIONALĂ PENTRU AMELIORARE ȘI REPRODUCȚIE ÎN ZOOTEHNIE Avizat Cerere inițială anuală de solicitare a ajutoarelor de stat pentru efectuarea serviciilor de întocmire și menținere a registrului genealogic al rasei ..... Denumirea organizației sau asociației care întocmește și menține registrul genealogic ..... Sediul ...... Codul unic de înregistrare ..... Nr. de înregistrare la judecătorie în Registrul asociațiilor și fundațiilor ..... Cont bancar nr. ....., deschis la instituția financiar-bancară .....

Nr. crt.	Specia	Rasa	Nr. de femele adulte de reproducție înscrise în registrul genealogic	Valoarea estimată pe femelă pe an (lei)	Valoarea totală estimată (col. 3 x col. 4) (lei)
0	1	2	3	4	5

TOTAL:

Solicit plata ajutorului de stat: lunar [ ] trimestrial [ ] Declar pe propria răspundere că datele înscrise în prezenta cerere sunt reale, în caz contrar voi suporta rigorile prevederilor legale în vigoare privind falsul în declarații. Data .......................... Semnătura și ștampila ................................................