Anexa nr. 4a
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ Operator de date cu caracter personal: 9596 Centrul
Județean …………....... Nr. ..…. din ........ Verificat și aprobat pentru suma de ......... lei la data de ........... Director executiv, ............. Cerere de plată a ajutorului de stat pentru serviciile de întocmire și menținere a registrului genealogic al rasei pentru luna ....... Denumirea organizației sau asociației care efectuează servicii de întocmire și menținere a registrului genealogic al rasei ......... Sediul ....................................... Codul unic de înregistrare ........... Nr. de înregistrare la judecătorie în Registrul asociațiilor și fundațiilor (dacă este cazul) .......... Cont bancar nr. ........, deschis la instituția financiar-bancară ..................
| Nr. crt. | Specia | Rasa | Nr. de animale care fac obiectul serviciului | Alte ajutoare declarate conform art. 13 din ordonanța de urgență (lei) | Valoarea cheltuielilor efectuate (lei) | Intensitatea ajutorului | Valoarea ajutorului de stat solicitat [(col. 5 - col. 4) x col. 6] (lei) |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
TOTAL:
Declar pe propria răspundere că datele înscrise în prezenta cerere sunt reale, în caz contrar voi suporta rigorile prevederilor legale în vigoare privind falsul în declarații. Data .......................... Semnătura și ștampila .......................................................