Anexa nr. 4b
AGENȚIA DE PLĂȚI ȘI INTERVENȚIE PENTRU AGRICULTURĂ Operator de date cu caracter personal: 9596 Centrul
Județean ................................... Verificat și aprobat pentru suma de ........ lei la data de ............ Director executiv, ........... Cerere de plată a ajutorului de stat pentru serviciile de determinare a calității genetice a raselor de animale pentru luna ........ Denumirea organizației sau asociației care efectuează servicii de determinare a calității genetice a raselor de animale .......... Sediul .......... Codul unic de înregistrare ...... Nr. de înregistrare la judecătorie în Registrul asociațiilor și fundațiilor (dacă este cazul) ..........
| Nr. crt. | Specia | Rasa | Denumirea asociației sau organizației care întocmește și menține registrul genealogic al rasei | Nr. de animale (capete) | Producția controlată | Alte ajutoare declarate conform art. 13 din ordonanța de urgență (lei) | Valoarea cheltuielilor efectuate (lei) | Intensitatea ajutorului | Valoarea ajutorului de stat solicitat [(col. 7 - col. 6) x col. 8] (lei) |
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
TOTAL:
Cont bancar nr. ........., deschis la instituția financiar-bancară ...... Declar pe propria răspundere că datele înscrise în prezenta cerere sunt reale, în caz contrar voi suporta rigorile prevederilor legale în vigoare privind falsul în declarații. Data .......................... Semnătura și ștampila ..........................................