Anexa nr. 3
Text anterior abrogării — nu mai este în vigoare
Județul ............... Primăria ..................... Nr. ............/data .............. SITUAȚIE privind necesarul de la bugetul de stat pentru decontarea lucrărilor și a altor cheltuieli pentru obiectivul de investiții «.................» în baza Contractului de finanțare nr. ......./data ................... - lei -
| Nr. crt. | Valoarea totală a contractului de finanțare de la bugetul de stat, inclusiv TVA | Valoarea totală decontată din contractul de finanțare până la data prezentei solicitări | Valoarea totală nedecontată din contractul de finanțare până la data prezentei solicitări | Situații de lucrări/alte cheltuieli solicitate la plată | Factură | Ordin de plată | Sume solicitate de la bugetul de stat, în limita contractului de finanțare, inclusiv TVA | Stadiul fizic realizat până la data solicitării % | ||||||||
| Total | Buget de stat, inclusiv TVA | Buget local, inclusiv TVA | Total | Buget de stat, inclusiv TVA | Buget local, inclusiv TVA | Nr./ data | Valoarea | Emitent | Nr./ data | Valoarea, inclusiv TVA | Nr./ data | Valoarea | ||||
| 0 | 1 | 2 = 3 + 4 | 3 | 4 | 5 = 6 + 7 | 6 = 1 – 3 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
1
2
…
| TOTAL | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 |
Subsemnatul, ...................................., în calitate de reprezentant al ..........................., având funcția de .........................., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii penale, că lucrările/alte cheltuieli pentru care solicit transferul de la buget de stat al sumei de ..................... (lei cu TVA) sunt executate/efectuate, recepționate și se încadrează în cheltuielile care se pot finanța de la bugetul de stat conform art. 6 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 74/2007 privind asigurarea fondului de locuințe sociale destinate chiriașilor evacuați sau care urmează a fi evacuați din locuințele retrocedate foștilor proprietari, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 84/2008 , cu modificările și completările ulterioare, au fost decontate din bugetul local având în vedere prevederile art. 10 alin. (9) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 74/2007 pentru Programul de construcții locuințe sociale destinate chiriașilor evacuați, cu modificările și completările ulterioare, și în baza Notificării nr. .............. transmise de Ministerul Dezvoltării, Lucrărilor Publice și Administrației și sunt responsabil pentru realitatea, exactitatea și legalitatea datelor prezentate. Beneficiar Unitatea administrativ-teritorială ................... Primar Numele și prenumele ................ Semnătura ...................