Anexa nr. 4
Text anterior abrogării — nu mai este în vigoare
Județul........................ Primăria ........ Nr. .............../data................ SITUAȚIE privind lucrările/alte cheltuieli realizate și decontate pentru obiectivul de investiții «.....................................» în baza Contractului de finanțare nr. ......./data ................... - lei -
| Nr. crt. | Valoarea contractului de finanțare de la bugetul de stat, inclusiv TVA | Contract de lucrări/ alte cheltuieli, inclusiv acte adiționale | Valoarea decontată în baza ultimei solicitări | Factură | Ordin de plată | Stadiu fizic realizat % | ||||||
| Nr./data | Valoarea | Total | Buget de stat, inclusiv TVA | Buget local, inclusiv TVA | Emitent | Nr./data | Valoarea | Nr./data | Valoarea | |||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | ............. | |||||||||||
| 2 | ............. | |||||||||||
| 3 | ............. |
TOTAL:
Subsemnatul, ...................................., în calitate de reprezentant al ..........................., având funcția de .........................., declar pe propria răspundere, sub sancțiunea legii penale, că lucrările/serviciile/alte cheltuieli sunt executate/prestate/efectuate, recepționate și decontate în suma de .................. și se încadrează în cheltuielile care se pot finanța de la bugetul de stat conform art. 6 alin. (6) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 74/2007 privind asigurarea fondului de locuințe sociale destinate chiriașilor evacuați sau care urmează a fi evacuați din locuințele retrocedate foștilor proprietari, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 84/2008 , cu modificările și completările ulterioare, și sunt responsabil pentru realitatea, exactitatea și legalitatea datelor prezentate. Beneficiar Unitatea administrativ-teritorială ........................ Primar Numele și prenumele ..................... Semnătura ...................