Anexa nr. 4

Data înregistrării: ........................................ Numărul înregistrării: ........................................ Subscrisa, .........................., având datele de identificare menționate la pct. I , reprezentată legal prin domnul/doamna ......................, având calitatea de ........................, solicit acordarea unei subvenții directe pentru compensarea costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice, în condițiile prevederilor schemei de ajutor de stat instituite prin Ordonanța de urgență a Guvernului nr. [...], cu modificările și completările ulterioare.

I. Prezentarea întreprinderii Denumirea întreprinderii: .................................................. Data înregistrării întreprinderii: ......................................... Nr. de înmatriculare la oficiul registrului comerțului: ........................................ Codul de identificare fiscală: ........................................ Adresa: ............................................................................................................................................, cod poștal: ................. Telefon: ....................., fax: ....................., e-mail: ....................................................., forma juridică: ................................. Tipul întreprinderii: ........................................ IMM¹: |_| Societăți mari²: |_| Obiectul principal de activitate: ........................................ Cod CAEN: ........................................ Obiectul secundar de activitate pentru care se solicită subvenția: ........................................ Cod CAEN: ........................................ Numărul de angajați la data înregistrării cererii de emitere a acordului de finanțare: ........................................

II. Situația întreprinderii în absența acordării subvenției Consumul estimat de energie: ........................................ MWh. Valoarea estimată a costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice: .................... lei. Estimare privind ponderea costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice în costul total cu energia electrică: .......%. Datele de la pct. II sunt aferente anului anterior depunerii cererii de emitere a acordului de finanțare.

III. Declarație pe propria răspundere Subsemnatul/Subsemnata, ............................................, identificat/identificată cu actul de identitate seria ...... nr. ................, eliberat de .................. la data de ................, cu domiciliul în localitatea ......................................, str. ..................................... nr. ....., bl. ......., sc. ......., ap. ...., sectorul/județul .........................., în calitate de reprezentant legal al întreprinderii ........................................, declar pe propria răspundere că: a. întreprinderea asigură din surse proprii, pe perioada derulării schemei, plata diferenței dintre subvenția primită și nivelul efectiv al valorii costurilor cu emisiile de gaze cu efect de seră transferate în prețul energiei electrice, calculate conform prevederilor prezentei scheme de ajutor de stat; b. va respecta criteriile de eligibilitate prevăzute la art. VI alin. (1) pe toată perioada de valabilitate a acordului de finanțare; c. întreprinderea se angajează să mențină evidență contabilă separată pentru obiectivul secundar de activitate³; d. toate informațiile furnizate și consemnate în prezenta cerere sunt corecte. Înțeleg că orice incorectitudine în prezentarea informațiilor și a documentelor atașate în scopul de a obține avantaje pecuniare este pedepsită conform legii. Numele: .......................... Funcția: .......................... Semnătura autorizată a solicitantului (cererea va fi semnată de persoana autorizată să reprezinte legal întreprinderea): ................. Data semnării: ..........................

¹ IMM sunt definite, conform Legii nr. 346/2004 privind stimularea înființării și dezvoltării întreprinderilor mici și mijlocii, cu modificările și completările ulterioare, ca societăți cu numărul mediu scriptic de personal până la 250 (inclusiv) de angajați raportat în anul anterior, care realizează o cifră de afaceri anuală netă de până la 50 milioane euro, echivalent în lei, sau care dețin active totale ce nu depășesc echivalentul în lei a 43 milioane euro, conform ultimei situații financiare aprobate.

² Societatea mare este acea societate care nu îndeplinește criteriile pentru încadrarea în categoria IMM-urilor.

³ Se completează dacă finanțarea se solicită pentru obiectul secundar de activitate.