Anexa nr. 1

Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 64/2009 ) NOTIFICARE aferentă Cererii de plată nr. ....... Beneficiar ....................... Cod fiscal beneficiar ............ E-mail ........................... Cod SMIS ......................... Denumire proiect ................. Cheltuieli eligibile reprezentând contravaloarea lucrărilor efectuate/bunurilor achiziționate/serviciilor prestate *Font 7* ┌────┬──────────────────┬──────────┬────────┬──────────────────────┬────────┬─────────┬────────────────┬─────────────┬─────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ Valoarea │ Valoarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ cheltuielilor │cheltuielilor│ Valoarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ solicitate │ plătite de │cheltuielilor│ │ │ │ │ │ │ │ │ în baza │ beneficiar │ plătite de │ │ │ │ │ │Factura/Alte documente│ │ │ facturilor │din fonduri │ beneficiar │ │ │ │ │ │ justificative (acolo │ │Codul de │ acceptate │virate de AM │ din fonduri │ │Nr. │ Categorii de │Descriere │Contract│ unde este cazul) │Denumire│identifi-│ la plată [2] │ │ proprii │ │crt.│ cheltuieli │activități│de achi-├────────┬─────────────┤furnizor│ care ├────────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┤ │ │ eligibile [1] │ │ ziție │ │ Valoarea │ │fiscală │Valoarea│ TVA │Fără │ TVA │Fără │ TVA │ │ │ │ │nr. ... │ │ facturii │ │al furni-│fără TVA│aferent│TVA │aferent│ TVA │aferent│ │ │ │ │ │Numărul/├────────┬────┤ │zorului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Data │Valoarea│TVA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │fără TVA│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │ ... │ ... │ │ ... │ ... │... │ ... │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ├────┼──────────────────┼──────────┼────────┼────────┼────────┼────┼────────┼─────────┼────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤ │ │I. Total costuri │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ eligibile │ x │ │ x │ x │ x │ x │ │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────────────┴──────────┴────────┴────────┴────────┴────┴────────┴─────────┴────────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┘ [1] Se vor prelua denumirile capitolelor bugetare și liniilor bugetare din bugetul aprobat al proiectului. [2] Valoarea cheltuielilor solicitate de către beneficiar în prezenta cerere de plată în baza facturilor acceptate la plată de către beneficiari. [semnătura] [ștampila]