Anexa nr. 2

Transporturilor și Infrastructurii Direcția Generală de Control - Compartimentul Investigații Transport Naval Nr. fax: 021 319 61 68/021 311 12 20 e-mail: dgiattn@mt.ro Ref.: Raportare accidente/incidente în care sunt implicate nave maritime

1. Date referitoare la notificarea evenimentului:

– Data și ora la care a fost notificată căpitănia: ┌───────┬───────┬─────────┬────────┬────────┐ │ zz │ ll │ aaaa │ hh │ mm │ ├───────┼───────┼─────────┼────────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ └───────┴───────┴─────────┴────────┴────────┘ - Persoana fizică sau juridică ce a efectuat notificarea ┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └──────────────────────────────────────────────────────┘ - Dacă, în urma evenimentului, au fost implicate autorități de căutare și salvare: ┌────────────────┬──────────────┐ │ Da │ Nu │ ├────────────────┼──────────────┤ │ │ │ └────────────────┴──────────────┘ 2. Date referitoare la eveniment:

– Natura evenimentului: ┌────────────────────┬────────────┬─────────┬─────────────────┬───────────────┐ │Răsturnare/Înclinare│ Coliziune │ Eșuare │Incendiu/Explozie│Alte evenimente│ │ │ │ │ │ (specificați) │ ├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │ │ Scufundare │Accident de │ Poluare │ Inundare │ │ │ │ muncă │ │ compartimente │ │ ├────────────────────┼────────────┼─────────┼─────────────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └────────────────────┴────────────┴─────────┴─────────────────┴───────────────┘ - Numărul de nave implicate: ┌────────────┐ │ │ └────────────┘ - Locul producerii evenimentului: ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ - Latitudine/Longitudine: ┌────────┬───────┬───────┬──────┬───────┬───────┬────────┬─────────┐ │ Lat. │Grade │Minute │ N/S │Long. │Grade │Minute │ E/V │ │ ├───────┼───────┼──────┤ ├───────┼────────┼─────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴───────┴────────┴─────────┘ - Data și ora producerii evenimentului: ┌─────────┬─────────┬──────────┬────────┬───────────┐ │ zz │ ll │ aaaa │ hh │ mm │ ├─────────┼─────────┼──────────┼────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ └─────────┴─────────┴──────────┴────────┴───────────┘ - Dacă, în urma evenimentului, a rezultat poluare: ┌────────────┬──────┬──────────────┬──────────────┐ │ Da │ Nu │Nu se cunoaște│Cantitatea (t)│ ┌───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤ │Poluare rezultată din marfă│ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤ │Poluare din tancurile navei│ │ │ │ │ ├───────────────────────────┼────────────┼──────┼──────────────┼──────────────┤ │Poluare a atmosferei │ │ │ │ │ └───────────────────────────┴────────────┴──────┴──────────────┴──────────────┘ - Numărul persoanelor rănite/decedate ca urmare a evenimentului ┌──────────┬──────────┬───────┐ │ Echipaj │ Pasageri │ Alții │ ┌────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Decedați │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Răniți │ │ │ │ ├────────────────────┼──────────┼──────────┼───────┤ │Dispăruți │ │ │ │ └────────────────────┴──────────┴──────────┴───────┘ - Dacă, în urma evenimentului, au fost alte părți afectate: ┌───────────────────┬──────────────┬───────────────────┐ │ Da │ Nu │ Nu se cunoaște │ ├───────────────────┼──────────────┼───────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────┴──────────────┴───────────────────┘ 3. Date despre navă: (Se completează pentru fiecare navă implicată) - Numele navei: ┌───────────┬──────────┬───────────┬──────────┐ - Tipul de navă: │ │ │ │ │ - Tonaj brut: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ - Număr Organizația │ │ │ │ │ Maritimă Internațională: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ - Pavilion: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ - Număr național de ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ înmatriculare: │ │ │ │ │ - Port de plecare: ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ - Port destinație: │ │ │ │ │ - Activitatea desfășurată de ├───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤ navă la momentul │ │ │ │ │ accidentului* │ │ │ │ │ └───────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

* În marș, ancorare, sosire, plecare, balastare, încărcare, descărcare, reparații, bunkerare etc.

– Dacă în zona producerii evenimentului există reglementări de navigație și care sunt acestea.**

** Pase recomandate, zone de separație trafic, zone de pilotaj, restricții etc. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4. Descriere pe scurt a evenimentului***:

*** În cazul în care au fost constatate avarii ale navei/navelor implicate, să se menționeze poziția acestor avarii și compartimentul afectat. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Observații: ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Întocmit: ┌─────────────────┐ ...... │ │ Căpitan șef de port, ┌────────────────────┐ └─────────────────┘ │ │ └────────────────────┘