Articolul 4

a) data, ora și locul emiterii;

b) numele, prenumele, calitatea și unitatea de poliție din care face parte polițistul care îl emite;

c) date care să asigure identificarea agresorului/agresorilor împotriva căruia/cărora se dispun obligații sau interdicții prin acesta;

d) date care să asigure identificarea victimei/victimelor sau a altor persoane în favoarea cărora se dispun măsuri de protecție prin acesta;

e) descrierea motivelor de fapt care au determinat dispunerea acestuia și indicarea probelor pe baza cărora a fost evaluată situația de fapt;

f) temeiul de drept pentru emiterea acestuia;

g) data și ora la care începe aplicarea măsurilor de protecție dispuse potrivit art. 5 alin. (1) , precum și data și ora la care acestea încetează;

h) dreptul de a contesta ordinul de protecție provizoriu, termenul de exercitare a acestui drept și instanța la care se poate depune contestația.